Mange former af denne sygdom er ledsaget af forøget sekretion af binyrerne af mandlige kønshormoner (androgener), hvilket resulterer i kvinder medfødt adrenal hyperplasi er normalt ledsaget af udvikling af virilisering, dvs. mandlige sekundære seksuelle karakteristika (hårvækst, og mandlig skaldethed, dyb stemme, muskel udvikling). I forbindelse med dette tidligere blev denne patologi kaldt "medfødt adrenogenitalt syndrom".

Definition og relevans af patologi

Adrenogenitalt syndrom eller medfødt adrenal hyperplasi (VDKN) eller medfødt adrenal hyperplasi (CAH) er en gruppe af arvelige sygdomme, der manifesterer kronisk primær adrenal insufficiens og patologiske tilstande i form af lidelser i seksuel differentiering eller seksuel udvikling og for tidlig seksuel udvikling.

En væsentlig plads i dette nummer tage ikke-klassiske variationer patologi manifesteret senere reproduktive lidelser såsom abort og infertilitet. Den samlede forekomst af klassiske former for sygdommen er ret høj. Folk i den kaukasiske race lider oftere.

I typiske varianter, blandt forskellige befolkningsgrupper, registreres VDKN hos nyfødte med en frekvens på 1:10 000-1: 18 000 (i Moskva - 1:10 000). Desuden, hvis monozygote (begge alleler i en genotype identiske) tilstand, det sker ved en gennemsnitlig hyppighed på 1: 5 000-1: 10 000, den heterozygote medfødt adrenal hyperplasi - en frekvens på 1:50.

I mangel af rettidig diagnose og utilstrækkelig erstatningsterapi er der alvorlige komplikationer mulige. I disse tilfælde er prognosen for sygdommen som regel ugunstig. Den repræsenterer en trussel mod sundheden og livet for alle patienter, men især farlig medfødt adrenal hyperplasi hos børn i den neonatale periode. I denne henseende, at problemet VDKN og rådgivning, lægehjælp af læger fra forskellige specialer står - i gynækologi og obstetrik, pædiatri, endokrinologi og terapi i barn og voksen kirurgi, genetik.

Adrenogenitalt syndrom hos piger er meget mere almindeligt end hos drenge. I sidstnævnte ledsages det kun af et mindre klinisk symptom på typen af ​​for tidligt (for tidlig) udvikling af fænotypiske sekundære seksuelle egenskaber.

Årsager og patogenese af sygdommen

Betydningen af ​​princippet om etiologi og patogenese er allerede i definitionen af ​​denne patologi. Årsagen til dens forekomst defekt (arvelig) en af ​​de gener, der koder for de tilsvarende enzymer involveret i syntesen af ​​de binyrebark steroider (i steroidogenese), især, cortisol eller transportproteiner binyrebarken. Genet regulerer den normale syntese af cortisol, er lokaliseret i et par autosomer sjette, så arv adrenogenitalt syndrom - autosomal recessiv.

Det betyder, at der er bærere af sygdommen, det vil sige en gruppe mennesker, hvis patologiske tilstand er skjult. Et barn, far og mor (hver) har en sådan skjult patologi, kan fødes med tydelige tegn på sygdommen.

Hovedforbindelsen i udviklingsmekanismen for alle lidelser er den ødelagte biosyntese af kortisol og dens utilstrækkelige produktion på grund af en 21-hydroxylaseenzymdefekt. Mangel på cortisol, i overensstemmelse med princippet for omvendt neurohormonale forbindelse er en faktor, der stimulerer sekretionen af ​​hypofyseforlappen yderligere mængde af ACTH. Og overskuddet af sidstnævnte stimulerer igen funktionen af ​​binyrebarken (steroidogenese), hvilket fører til hyperplasi.

Adrenal hyperplasi forårsager ikke kun det aktive sekretion af progesteron og 17-hydroxyprogesteron, dvs. steroide hormoner, som går forud enzymatisk blokade, men androgener, som syntetiseres uafhængigt af enzymet 21-hydroxylase.

Således er resultaterne af alle disse processer som følger:

  1. Manglende glucocorticosteroid cortisol.
  2. Højt kompenserende indhold i kroppen af ​​adrenokortikotrop hormon.
  3. Mangel på det mineralske corticoidhormon aldosteron.
  4. Overdreven sekretion af binyrerne af progesteron, 17-hydroxyprogesteron og androgener.

Former for adrenogenitalt syndrom

I overensstemmelse med arten af ​​enzym, som omfatter et gen defekt, i øjeblikket skelne 7 nosologiske syndrom varianter, hvoraf den ene er en lipoid (fed) binyrehyperplasi grund af mangel på protein stjerne / 20,22-desmolase og de resterende seks resultat fra defekten af ​​følgende enzymer :

  • 21-hydroxylase;
  • 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase;
  • 17-alfahydroxylase / 17,20-lyase;
  • 11-beta-hydroxylase;
  • P450 oxidoreductase;
  • syntetase af aldosteron.

I gennemsnit skyldes 95% af sygdomsadrenogenitalt syndrom en mangel på enzymet 21-hydroxylase, resten af ​​dets former er meget sjældne.

Afhængig af arten af ​​de ovennævnte defekter er enzymerne og de kliniske manifestationer i klassifikationen følgende varianter af sygdommen.

En simpel viril form

Opdelt i medfødte klassisk ved hvilken aktiviteten af ​​21-hydroxylase er mindre end 5% og et ikke-klassisk eller senpuberteten (aktivitet af det samme enzym - mindre end 20-30%).

Soltering form (klassisk)

Det udvikler sig med:

  • 21-hydroxylaseaktivitet er mindre end 1%;
  • mangel på enzymet 3beta-hydroxysteroiddehydrogenase, som strømmer i mennesker med genotype mandlige med symptomer på falsk mandlig tvekønnethed, og i individer med en kvindelig genotype - et tegn på manglende virilisering;
  • mangel på proteinet StAR / 20,22-desmolase, som manifesterer sig i mennesker med en kvindelig fænotype med en meget alvorlig form for hyperpigmentering;
  • mangel på aldosteron syntetase enzymet.

Hypertensive form

I hvilke de skelner:

  1. Klassisk eller medfødt, opstår som et resultat af enzymmangel af 11-beta-hydroxylase og udvikler virilisering hos personer med kvindelige fænotype; enzymmangel alfagidroksilaza 17 / 17,20-lyase - med væksthæmning, spontanitet for kønsmodning hos kvindelige genotype - ingen virilizing symptomer i mand - med falsk mandlig tvekønnethed.
  2. Ikke-klassiske eller sent - mangel på enzymet 11-beta-hydroxylase (i patienter med kvindelige fænotype - med symptomer på virilisering), manglende fermenta17-alfagidroksilaza / 17,20-lyase - med en forsinkelse på vækst og pubertet spontanitet, uden virilisering hos personer med kvindelig genotype, med falsk mandlig hermafroditisme - i nærvær af en mandlig genotype.

Symptomer på patologi

Kliniske symptomer og lidelser i kroppens metaboliske processer er præget af stor mangfoldighed. De afhænger af typen af ​​enzym, graden af ​​dens mangel, sværhedsgraden af ​​den genetiske defekt, karyotypen (mand eller kvinde) af patienten, typen af ​​hormonsynteseblok og så videre.

  • Med et overskud af adrenokortikotrop hormon

Som følge af det høje indhold af adrenocorticotropt hormon i kroppen, hvilket, som konkurrent melanocytstimulerende hormon binder sig til receptorer på sidstnævnte og stimulerer dermal melanin, som manifesterer sig i de hyper kønsorganer og hudfolder.

  • Manglende glucocorticosteroid cortisol

Det fører til hypoglykæmisk syndrom (lavt blodsukker), som kan udvikle sig i en hvilken som helst alder, hvis utilstrækkelig erstatningsterapi ikke er tilgængelig. Særligt vanskelig hypoglykæmi tolereres af en nyfødt baby. Dens udvikling kan let forårsages af forkert eller uregelmæssig (tidligt) fodring eller andre tilknyttede sygdomme.

  • Med en mangel på aldosteron

Steroidhormonet aldosteron er det vigtigste mineralcorticoid, som påvirker saltmetabolisme i kroppen. Det øger urinudskillelsen af ​​kaliumioner og bidrager til forsinkelsen natrium og chloridioner i vævene, og derved forbedre evnen af ​​sidstnævnte til at tilbageholde vand. Med aldosteronmangel udvikler en forstyrrelse af vandelektrolytmetabolismen i form af et "saltsyndrom". Det manifesterer regurgitation, re fast stof (som en "springvand") opkastning, forøgelse af den daglige urinvolumen, dehydrering og svær trang, nedsat blodtryk, øget hjertefrekvens og arytmier.

  • Overdreven sekretion af androgener

Under fosterets embryonale udvikling med kvindelig karyotype (46XX) er årsagen til virilisering af de eksterne genitalier. Sværhedsgraden af ​​denne virilisering kan være fra 2. til 5. grad (i overensstemmelse med Prader-skalaen).

  • Overdreven syntese af androgen adrenaler

Overskydende af dehydroepiandrosteron, androstenedion, testosteron efter fødslen forårsager for tidlig isoseksuel pubertet hos drenge, manifesteret af penilforstørrelse og erektion. For tidlig seksuel udvikling af piger med adrenogenitalt syndrom forekommer heteroseksuelt og manifesteres af en stigning og spænding af klitoris.

Hos børn af mænd og kvinder er forekomsten af ​​acne, væksten af ​​skindhår og rystelse af stemmen allerede iagttaget i en alder af 1,5-2 år. Desuden er der en acceleration af lineær vækst, men samtidig, differentieringen af ​​knogle hurtigere end sin lineær stigning, hvorved allerede til 9 - 11 år forekommer epiphyseal knogle lukning kim zoner. Til sidst forbliver børnene korte.

  • Loddende (klassisk) form

Den mest alvorlige form for adrenogenitalt syndrom, at børn, både mandlige og kvindelige, er allerede tydeligt i de første dage og uger efter fødslen af ​​den langsomme vækst af kropsvægten, "flyder" gentagne opkastninger, manglende appetit, mavesmerter, opstød, reduceret indhold i blod af natriumioner og forhøjede kaliumioner. Tab af natriumchlorid (salt) fører igen til udtørring af kroppen og forværrer opkastningens hyppighed og massivitet. Vægten af ​​en krop falder, der er en slaphed og sværhedsbesvær. Som følge af manglende eller unødig og utilstrækkelig adfærd af intensiv terapi er det muligt at udvikle en kollapoid tilstand, kardiogent shock med dødelig udgang.

  • Med viril og salt former

Føtal hyperandrogenisme er i stand nok til at stimulere virilisering af de ydre kønsorganer, at fødslen af ​​piger afsløret varierende grader af scrotalt fusion svejsning og klitoris udvidelsen. Sommetider har pigens ydre kønsorganer en fuldstændig lighed med de maskuline, som følge heraf personalet registrerer hende i barselshjemmet, og forældrene er opdraget som en dreng. I drenge er de eksterne genitalorganer passende, nogle gange kan penisens størrelse være noget større.

Efter fødslen, både piger og drenge er en stigning på de kliniske manifestationer af androgen overskydende - en stigning i antallet af knogle modning og fysiske udvikling, samt en stigning i størrelsen af ​​klitoris og dens spænding hos piger, stigningen i størrelsen af ​​penis og en erektion opstår hos drenge.

  • Manifestation af en ikke-klassisk form af sygdommen

Det ses kun i 4 - 5 år i form af for tidlig hårvækst i de aksillære og pubic regioner. Der er ingen anden klinisk symptomatologi af denne formular.

  • I hypertensive form

Karakteristisk for de hypertensive former er forhøjet blodtryk, som opstår sekundært til en kompensatorisk stigning i koncentrationen deoxycorticosteron er minerlokortikoidosteroidnym sekundær binyrebark hormon. Under dens indflydelse er der forsinkelse i natriumsaltets krop og følgelig vand, hvilket fører til en stigning i mængden af ​​cirkulerende blod. Det er nogle gange muligt samtidig reduktion af kaliumsalte, ledsaget af muskelsvaghed, hjerterytmeforstyrrelser, overdreven tørst på baggrund af stigende daglige diurese, forkert blod syre-base tilstand.

diagnostik

I øjeblikket er der diagnostiske muligheder ved planlægning af graviditet (med frugtbarhed), prænatal og nyfødt. De to første typer diagnoser udføres i tilfælde af anamnese eller klinisk laboratorie data, hvilket tyder på muligheden for at have en passende arvelig patologi hos forældrene eller fosteret.

For at identificere graden af ​​risiko for fosteret i graviditetsplanlægningen udføres prøver med adrenokortikotrop hormon hos mænd og kvinder. De tillader at bekræfte eller afvise tilstedeværelsen af ​​heterozygotisk bærer eller ikke-klassisk form for medfødt binyrebarkdysfunktion.

Kliniske anbefalinger til prænatal diagnose (intrauterin fosterudvikling) omfatter:

  1. Genetisk analyse på adrenogenitalt syndrom, som er læren i første trimester chorionvilli-DNA, i andet trimester - i den molekylære genetiske analyse af DNA'et fra celler indeholdt i fostervandet, der gør det muligt at diagnosticere mangel på enzymet 21-hydroxylase.
  2. Definition af første trimester koncentrationer af 17-hydroxyprogesteron og androstendion i blodet hos gravide kvinder og i fostervand opnået for studiet af chorionvilli, og i andet trimester - i blodet hos gravide og i farvande, fremstillet ved amniocentesis. Disse analyser giver mulighed for at identificere manglen på enzymet 21-hydroxylase. Desuden fostervand analyse og for at bestemme koncentrationen af ​​11-deoxycortisol at detektere svigt af enzymet 11-beta-hydroxylase.
  3. Bestemmelse af sexkaryotypen og typing af vævskompatibilitets (HLA) gener ved at studere det DNA, der er opnået fra chorioniske villi, som tages i 5.-6. Uge af graviditeten ved hjælp af metoden til punkteringsbiopsi.

Neonatal screening (under den nyfødte periode) i Rusland er blevet gennemført siden 2006. I overensstemmelse hermed udføres en undersøgelse af blodindholdet af 17-hydroxyprogesteron hos alle børn på den femte dag efter fødslen. Neonatal screening giver mulighed for rettidig og optimalt at løse problemer med diagnose og behandling af sygdommen.

behandling

Alle patienter med adrenogenitalt syndrom tildelt konstante glukokortikoider lægemidler, gør det muligt at kompensere for manglen af ​​cortisol i kroppen, og til at undertrykke (i overensstemmelse med en feedback-mekanisme) overskydende sekretion af adrenocorticotropt hormon. For børn med afdækkede zoner med knoglevækst er valgmidlet "Cortef", som er hydrocortison i tabletter. Ved adolescent og ældre er hormonbehandling med forlænget frigivelse mulig med prednisolon og dexamethason.

Forberedelser "Kortef" og "Kortineff" anvendt til behandling af adrenogenitalt syndrom

Med den saltforløbende form af sygdommen ud over glucocorticoider er lægemidlet "Cortineff" eller fludrocortison, som er et syntetisk hormon af binyren cortex med en høj mineral kortikoid aktivitet, ordineret. Nyfødte, undtagen fludrocortison, skal tilsættes til den sædvanlige tilførsel af natriumchlorid i en daglig dosis på 1-2 gram i form af saltet vand.

For at forhindre overdosering af hormonelle lægemidler og udvælgelsen af ​​passende doser er det nødvendigt at konstant overvåge fysisk udvikling og laboratorieundersøgelser af den hormonelle baggrund. Sådanne indikatorer for glucocorticoidterapi omfatte data vækst ændrer knoglemodningen, legemsvægt og kliniske symptomer virilnogo syndrom, serumniveauer af 17-hydroxyprogesteron eller androstendion, og urinudskillelsen pregnatriola.

Tilstrækkelighed dosis "Florinef" kan bedømmes ud fra tilstedeværelsen og hyppigheden af ​​opstød, især "fosser" største gevinst Baby vægt, hud turgor, appetit, og større børn - på blodtrykket værdi. Af laboratorieundersøgelser er niveauet af natrium- og kaliumioner i blodet, ændringen i plasma-reninaktivitet, af objektiv betydning. Bestemmelse af niveauet af sidstnævnte er nødvendig for alle patienter, uanset forekomsten og sværhedsgraden af ​​symptomerne på salttab.

Ud over konservativ behandling udføres en-trins kirurgisk (feminiserende) plast af de eksterne genitalier hos piger i alderen 1 til 2 år med klassiske former for patologi. Med en betydelig sværhedsgrad af virilisering 1-2 år efter den første menstruationsblødning, men inden starten af ​​seksuel aktivitet udføres en anden fase af kirurgisk behandling, som består af konventionel eller kombineret intra-atoplastik.

Adrenogenitalt syndrom blandt de arvelige endokrine sygdomme er den hyppigste. Imidlertid gør dets rettidige identifikation og adfærd af passende terapi, som især fremmes ved neonatal screening, det muligt at give mennesker med denne patologi en tilstrækkelig høj livskvalitet.

Adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom er opdelt i en medfødt form, der overvejes klassisk, og ikke-klassiske lysformer, til hvilke postpubertatnom og pubertetsudvikling. De er klassificeret efter hyperandrogenisme og niveauet af mangel på C21-hydroxylase. Med denne sygdom i binyrerne, en overdreven mængde af androgener, mens hormonet gonadotropin frigives i utilstrækkelige mængder. Som følge heraf opstår der en signifikant forstyrrelse af den efterfølgende vækst af folliklerne i æggestokkene, såvel som deres modning.

Hovedårsagen til adrenogenital syndrom er den medfødte mangel på et element som C21-hydroxylase, et specielt enzym involveret i syntesen af ​​androgener, der produceres i binyrene. Dette enzym dannes i tilstrækkelige mængder under påvirkning af et gen, der er placeret i den korte arm af autosom - par af det sjette kromosom. Som regel adskiller arv fra denne sygdom autosomal-tilbagevendende karakter. Hvis der kun er et patologisk ændret gen i kroppen, kan sygdommen ikke udvikle sig, og kun når de patologiske gener er i forskellige par af kromosomer, kan adrenogenital syndrom udvikles.

Symptomer på adrenogenitalt syndrom

I den medfødte form af adrenogenital syndrom produceres en overdreven mængde androgener i perioden med intrauterin udvikling, når bindehormonens hormonfunktion dannes. Overskydende androgen årsager seksuel differentiering, relateret til det kvindelige foster. Ved den 9-11. Uge af intrauterin udvikling har fostret allerede en seksuel struktur og organer, der er karakteristiske for den kvindelige krop, selvom de ydre genitalorganer på dette stadium netop begynder at danne sig. I dette tilfælde dannes den kvindelige fænotype fra den oprindelige type.

Det kvindelige foster og dets ydre kønsorganer påvirkes af overdreven produktion testosteron, som følge heraf er der en signifikant stigning i det seksuelle tuberkel, som derefter har form af en penislignende klitoris, de labiosakrale folder fusionerer og ligner en skrot i form. Den urogenitale sinus åbner under deformerede klitoris, som ikke distribueres oprindeligt til vagina og urinrør. Derfor er fødslen af ​​et barn ofte forkert bestemt af hans køn. Da æggestokke gonader erhverver en kvindelig form, kaldes ofte medfødt adrenogenitalt syndrom falsk kvindelig hermafroditisme, i perioden med intrauterin udvikling fører hyperproduktion af androgener til hyperplasi i binyrerne.

Børn, der lider af denne sygdom, har brug for konstant overvågning af børns endokrinologer. Moderne medicinske metoder sørger for rettidig kirurgisk behandling af adrenogenitalt syndrom for at udføre en kønskorrektion på den operative måde og efterfølgende udviklet barnet ifølge kvindetypen. Nu behandles gynækologer-endokrinologer ofte af patienter, der har et adrenogenital syndrom præget af en sen form.

Med pubertet medfødt form manifesteres manglen på C21-hydroxylase i perioden med intrauterin udvikling i pubertalperioden, når kun hormonfunktionen af ​​binyrebarken manifesteres. Dog er overtrædelser særligt synlige umiddelbart før starten af ​​pigens første menstruation. Og hvis det plejer at være i befolkningen, løber den første menstruation på 12-13 år, så er pigerne med medfødt adrenogenitalt syndrom kendetegnet ved pubertetform, den første menstruation meget senere, kun i 15-16 år.

Menstruationscyklussen med denne sygdom er ret ustabil, menstruation er uregelmæssig, piger har en tendens til oligomenoree. Intervallet mellem menstruation er betydeligt, som regel er det 30-45 dage.

hirsutisme Det er ret udtalt, det er ganske ofte manifesteret i væksten af ​​kernehåret placeret langs den hvide linje i underlivet, i hårets vækst over overlæben langs hanprincippet, på hofterne og omkring brystvorterne. På kroppen vises et stort antal talgkirtler, det er ofte observeret suppuration af hårsækkene, huden på ansigtet bliver fedtet, porerne forstørres og udvides. Piger, der lider af en pubertetform for adrenogenitalt syndrom, er ret høje og har en maskulin fysik, brede skuldre og et smalt bækken, og hypoplasticiteten hos brystkirtlerne observeres. Som hovedregel er de vigtigste klager hos sådanne patienter, når der henvises til læger, forekomsten af ​​acne eller klager over uregelmæssige menstruationscyklusser.

I denne post-pubertalform af sygdommen er symptomerne på adrenogenital syndrom hos piger kun synlige først efter puberteten. Ofte bliver symptomerne udtalt efter en medicinsk abort under en uudviklet graviditet eller efter et spontant abort. Udtrykt i strid med menstruationscyklusen øges intervallerne mellem menstruation signifikant, menstruation er begrænset, der er ofte forsinkelser.

I dette tilfælde en forholdsvis blød hyperandrogene symptomer tegn, hirsutisme næsten ikke udtrykkes og vises i kun en lille pilosis på den hvide linje på maven, kan være lidt hår på benene tæt brystvorten, eller over overlæben. Mammekirtler i en pige udvikler sig på samme måde som hendes samtidige, kroppen er dannet efter kvindetype, metaboliske forstyrrelser er ikke manifesteret.

Diagnose af adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom kan identificeres ved hjælp af moderne hormonelle undersøgelser, såvel som under visuel inspektion. Dette tager højde for den fænotypiske og sygehistorie, såsom kropshår hos kvinder ukarakteristiske steder fysik mandlige princip, udvikling af brystkirtler, og den generelle tilstand af huden, forstørrede porer, og tilstedeværelsen af ​​acne. Adrenogenitalt syndrom er karakteriseret ved et væsentligt brud syntese af steroider på 17 SNP'er, så tilstedeværelsen af ​​sygdommen antyder hæve niveauet af hormoner i blodet og detektering af de to hormoner - DHEA og DHEA-S, der betragtes testosteronprecursorer.

Det er nødvendigt at bestemme indikatoren for 17-CS under diagnosen, hvilket afsløres ved analyse af urin for tilstedeværelsen af ​​androgenmetabolitter i den. Under blodprøven til diagnose af adrenogenital syndrom bestemmes niveauet af DEA-C og 17-ONP hormoner. Med en omfattende undersøgelse for fuldstændig diagnose er det nødvendigt at overveje symptomerne på hyperandrogenisme og andre lidelser i det endokrine system. Samtidig skal 17-CS-forholdet i urinen og niveauet af DEA-C, T, 17-ONP og DEA-hormoner detekteres to gange - først til en prøve med dexamethason og andre glukokortikoider, og derefter efter dens gennemførelse. Hvis niveauet af hormoner under analysen falder til 70-75%, indikerer dette udviklingen af ​​androgener udelukkende i binyrens cortex.

Nøjagtig diagnose af adrenogenitalt syndrom omfatter Æggel ultralyd, hvorunder anovulation, Det kan bestemmes, om follikler af forskellige niveauer af modenhed er til stede, som ikke overstiger præovulatoriske dimensioner. Typisk, i sådanne tilfælde, æggestokkene er forstørrede, men i modsætning til polycystisk ovariesyndrom, syndrom adrenogenitalt når de ikke er observeret nogen stigning i stroma, eller tilstedeværelsen af ​​små follikler direkte under kapslen i æggestokkene. Diagnosen kan ofte anvendte måling af basal legemstemperatur, hvor typiske for sygdommen angiver varigheden af ​​faser - en lang første fase af menstruationscyklus og for en kort tid den anden fase.

Behandling af adrenogenitalt syndrom

Under behandling anvendes adrenogenital syndrom glukokortikoidlægemidler, som kan korrigere hormonfunktionen i binyrerne. Ofte bruger læger et sådant stof som dexamethason, dages dosis bør ikke overstige 0,5-0,25 mg. Under behandling overvåges niveauet af androgener i patientens blod og metabolitter i urinen regelmæssigt. Hvis efter denne menstruationscyklus er normaliseret, kan terapi betragtes som vellykket og effektivt. Efter lægemiddelbehandling bør der forekomme ovulatoriske cyklusser, hvis tilstedeværelse kan detekteres ved at måle basaltemperaturen. Hvis denne ændring blev identificeret menstruationscyklus faser og deres standardisering, så kvinden kan blive gravid i midten af ​​menstruationscyklus.

Men selv under graviditeten er det nødvendigt at fortsætte terapeutisk behandling glukokortikoider op til den 13. uge for at undgå spontan abort. På dette tidspunkt er placenta formet korrekt, hvilket vil sikre produktion af et tilstrækkeligt antal hormoner, der er nødvendige for den korrekte dannelse af fosteret. Patienter, der lider adrenogenitalt syndrom, nøje overvågning af læger på alle stadier af graviditet er nødvendig, især fuldgod behandling i de første faser af fosterdannelsen. Basaltemperaturen måles dagligt indtil den 9. uge af graviditeten, hver anden uge kræves der en ultralyd for at identificere myometriumtonus og for at undersøge tilstanden af ​​otlochee af føtalæget.

Hvis patienten tidligere har haft spontane abort Det er nødvendigt at tage østrogenholdige lægemidler for væsentligt at forbedre blodtilførslen til embryoet under intrauterin udvikling. Som forberedelse til graviditet er kvinder ordineret et lægemiddel mikrofollin, den daglige dosis er 0,25-0,5 mg eller proginova i mængden på 1-2 mg. Kvindens tilstand bør overvåges nøje, især bør være opmærksom på klager over smerter i underlivet, samt tilstedeværelsen af ​​blødning fra urinvejene.

Nu med adrenogenitalt syndrom i behandlingen af ​​ikke bærende graviditet selv under I-II trimester anvender lægemidlet djufaston, som er en analog naturlig progesteron. Dette lægemiddel er ikke præget af androgen effekt, som adskiller det fra norsteroid-seriens lægemidler, hvis anvendelse kan føre til maskulinisering af fosteret, især kvindesynet. Dette lægemiddel bruges også til behandling af iskæmisk-cervikal insufficiens, som ofte er en sammenhængende sygdom med adrenogenitalt syndrom.

Hvis graviditeten ikke forekommer på trods af terapien, forekommer ægløsning ikke, og varigheden af ​​menstruationscyklusfaserne forbliver den samme. Ud over glucocorticoidbehandling er det nødvendigt at stimulere påbegyndelsen af ​​ægløsning. Til dette formål clomifen, udpeget i en dosis på 50-100 mg i visse stadier af menstruationscyklussen. Når en kvinde søger en læge kun med klager over alt for hår på mandlige principper, uregelmæssig menstruation eller på pustulære udbrud på ansigt og krop, men under graviditet er ikke interesseret, er terapien allerede lavet af andre lægemidler.

Som regel indeholder sådanne værktøjer antiandrogener og østrogener, oftest brugt Diane-35. I nærvær af hirsutisme i et enkelt kompleks med det tildeles cyproteronacetat, hvis dosis er 25-50 mg pr. dag. Behandlingsforløbet med dette lægemiddel er designet til 12-14 dage. En fuldtidsmedicin tager fra tre måneder til seks måneder, først bliver terapien effektiv. Men årsagen til patologien forbliver uløst, så efter behandlingens ophør begynder symptomerne på adrenogenital syndrom igen.

Brugen af ​​glucocorticoider, som muliggør normalisering af æggestokkene, fører ikke til et signifikant fald i hirsutisme. For at slippe af med dette problem skal du tage orale præventionsmidler med progestiner, såsom gestoden, desogestrel, norgestimat. Blandt ikke-hormonelle stoffer kan identificeres veroshpiron, som bør tages inden for et halvt år til 100 mg dagligt, i dette tilfælde er der i de fleste patienter et signifikant fald hirsutisme.

På post-pubertal formular af denne sygdom til patienter, der ikke ønsker at blive gravid, er hormonal medicin normalt ikke ordineret, især hvis forsinkelserne ikke er af varig karakter, og akne vulgariserer på huden er ret ubetydelige. Hvis en kvinde har brug for hormonelle svangerskabsforebyggende midler, bør der gives fortrinsret til sådanne lægemidler som Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimat, men vedtagelsen af ​​sådanne stoffer i mere end et år anbefales ikke.

Adrenogenitalt syndrom: årsager, tegn, diagnose, hvordan man behandler, prognose

Adrenogenitalt syndrom (ACS) er en arvelig enzymopati med medfødt hyperplasi i binyrebarken. Kernen i patologien er en genetisk bestemt krænkelse af steroidogeneseprocessen. ACS er kendetegnet ved hypersekretion af androgener ved binyrerne, undertrykkelse af produktionen af ​​gonadotrope hormoner og glucocorticoider, en overtrædelse af folliculogenese.

I den officielle medicin blev AGS kaldet Apera-Gamé syndromet. Det er kendetegnet ved en hormonel ubalance i kroppen: et overdreven indhold af androgen i blodet og en utilstrækkelig mængde kortisol og aldosteron. Konsekvenserne af sygdommen er de farligste for nyfødte. I deres krop bliver mange androgener og få østrogener mandlige og kvindelige kønshormoner.

De første kliniske tegn på sygdommen optræder hos børn umiddelbart efter fødslen. I nogle ekstremt sjældne tilfælde er ACS påvist hos personer i alderen 20-30 år. Udbredelsen af ​​syndromet adskiller sig væsentligt i etniske grupper: den er højest blandt jøder, eskimoer og repræsentanter for det europæiske race.

En lille anatomi

Binyrerne er parret endokrine kirtler placeret over den øverste del af nyrer af en person. Denne krop sikrer det harmoniske arbejde i alle kroppens systemer og regulerer stofskiftet. Binyrerne sammen med hypothalamus-hypofysen giver hormonel regulering af vitale kropsfunktioner.

Binyrerne findes i retroperitonealrummet og består af den ydre kortikale og indre medulla. Cortikale celler udskiller glukokortikosteroider og kønshormoner. Kortikosteroid hormoner regulerer stofskiftet og energi giver immun beskyttelse af organismen, tone karvæggen, hjælpe med at tilpasse til stress. I hjernens substans fremstilles catecholaminer - biologisk aktive stoffer.

Cortisol - et hormon fra gruppen af ​​glukokortikosteroider, udskilt af det ydre lag af binyrerne. Cortisol tilvejebringer regulering af kulhydratmetabolismen og blodtryk, beskytter kroppen mod virkningerne af stress, har en svag antiinflammatorisk virkning, og øger niveauet af immunbeskyttelse.

Aldosteron - den vigtigste mineralocorticoid, der produceres af bindekirtler i kirtlen og regulerer vand-saltmetabolisme i kroppen. Det fjerner overskydende vand og natrium fra væv ind i det intracellulære rum, forhindrer dannelsen af ​​ødem. Ved at virke på nyreceller kan aldosteron øge mængden af ​​cirkulerende blod og øge blodtrykket.

klassifikation

Der er 3 kliniske former for ACS, som er baseret på varierende mangel på 21-hydroxylase:

  • Det fuldstændige fravær af 21-hydroxylase i blodet fører til udviklingen af ​​en salt-tabende form. Det er ret almindeligt og livstruende. I den nyfødte kropsforstyrrelse forstyrres vand-saltbalancen og reabsorptionen i nyretubuli, der forekommer overdreven vandladning. På baggrund af akkumulering af salte i nyrerne forstyrres hjertets arbejde, der opstår hopper af blodtryk. Allerede på den anden dag i livet bliver barnet trægt, døsigt, adynamisk. Patienter ofte urinere, regurgitate, tåre, praktisk talt ikke spise. Spædbørn dræbes ved dehydrering og metaboliske sygdomme. I piger er der fænomener af pseudohermafroditisme.
  • Delvis mangel på 21-hydroxylase den typiske viril form af syndromet er forårsaget. I dette tilfælde stiger androgensniveauet på baggrund af det normale indhold af aldosteron og cortisol i blodet. Denne patologi ledsages ikke af adrenal insufficiens, men manifesterer sig kun som seksuel dysfunktion. Hos piger er det kliniske billede af sygdommen meget lysere end hos drengene. Den første symptomatologi vises umiddelbart efter fødslen. Stigningen i klitoris varierer fra sin lille hypertrofi til den fuldstændige dannelse af den mandlige penis. I dette tilfælde udvikler æggestokkene, livmoderen og æggelederne sig normalt. Den tidlige påvisning af patologi og fraværet af behandling fører til sygdommens progression. Hos drenge med ACS er det kliniske billede mindre udtalt. Deres kønsorganer ved fødslen dannes korrekt. Syndromet af for tidlig pubertet manifesterer sig klinisk i 3-4 år. Efterhånden som drengen vokser op, udvikler den reproduktive funktion: oligo- eller azoospermi udvikler sig.
  • Atypisk sen eller post-pubertal form er erhvervet. Det udvikler sig kun hos kvinder, der har et aktivt sexliv og har et dårligt klinisk billede, indtil det fuldstændige mangel på symptomer. Årsagen til patologien bliver sædvanligvis en tumor i binyrerne. Hos patienter accelereres væksten, klitoris er øget, acne, hirsutisme, dysmenorré, polycystiske æggestokke, infertilitet forekommer. Med denne form for syndrom er risikoen for abort og tidlig død høj. Atypisk form er vanskelig at diagnosticere, hvilket er forbundet med uklar symptomatologi og fravær af udtalt binyre dysfunktion.

ætiopatogenese

ACS forekommer hos personer, der har en medfødt mangel på enzymet C21-hydroxylase. For at sikre, at dets mængde i kroppen opretholdes på det optimale niveau, er der brug for et fuldlængdesgen i autosomerne i det sjette kromosom. Mutationen af ​​dette gen fører til udviklingen af ​​patologi - en forøgelse af størrelsen og forringelsen af ​​funktionen af ​​binyrelaget af binyrerne.

Overførsel af syndromet ved arvelighed udføres autosomalt recessivt - straks fra begge forældre. Syndromet er ikke klinisk tydeligt i bæreren af ​​et mutantgen. Manifestationen af ​​sygdommen er kun mulig i nærvær af defekte gener i begge autosomer af det 6. par.

Regelmæssigheder af arvelig transmission af adrenogenitalt syndrom:

  1. Børn født til raske forældre, der er bærere af et mutantgen, kan arve hyperplasi i binyrerne.
  2. Børn født til en sund mor fra en syg far er sunde bærere af sygdommen.
  3. Børn født til en sund mor fra en bærerbåret mutation vil smerte i 50% af tilfældene, og 50% forbliver sunde bærere af det ramte gen.
  4. Børn født af syge forældre vil arve denne sygdom 100% af tiden.

I ekstremt sjældne tilfælde er adrenogenitalt syndrom arvet sporadisk. Den pludselige udseende af patologi skyldes den negative indvirkning på dannelsen af ​​kvindelige eller mandlige sexceller. I ekstremt sjældne tilfælde fødes syge børn til helt sunde forældre. Årsagen til sådanne uregelmæssigheder kan være neoplasmer i binyrerne og hyperplastiske processer i kirtlerne.

Patogenetiske forbindelser af ACS:

  • defekt af genet kodende for enzymet 21-hydroxylase,
  • manglen på dette enzym i blodet,
  • en krænkelse af biosyntesen af ​​cortisol og aldosteron,
  • aktivering af hypotalamus-hypofysen-adrenalsystemet,
  • hyperproduktion af ACTH,
  • aktiv stimulering af binyrebarken,
  • en stigning i det kortikale lag på grund af væksten af ​​cellulære elementer,
  • ophobning af forløberen af ​​cortisol i blodet,
  • hypersekretion af binyrene androgener,
  • kvindelig pseudohermafroditisme,
  • et syndrom af for tidlig pubertet hos drenge.

Risikofaktorer, der aktiverer patologiens mekanisme:

  1. modtagelse af potente stoffer,
  2. et øget niveau af ioniserende stråling,
  3. langvarig brug af hormonelle svangerskabsforebyggende midler,
  4. skade
  5. sammenfaldende sygdomme,
  6. understreger,
  7. kirurgiske indgreb.

Årsagerne til ACS er udelukkende arvelige, trods virkningen af ​​provokerende faktorer.

symptomatologi

De vigtigste symptomer på ACS:

  • Syge børn i en tidlig alder har høj vækst og stor kropsvægt. Efterhånden som barnets krop udvikler sig, ændres deres udseende. Allerede i en alder af 12 stopper væksten, og kroppens vægt er normaliseret. Voksne mennesker er kendetegnet ved deres korte opbygning og magre fysik.
  • Tegn på hyperandrogenisme: en stor penis og små testikler hos drenge, penislignende klitoris og håret maskulin type hos piger, tilstedeværelsen af ​​andre maskulære tegn i piger, hypersexualitet, grov stemme.
  • Hurtig vækst med deformation af knoglevæv.
  • Ustabil mental tilstand.
  • Vedvarende arteriel hypertension hos børn og dyspepsi er uspecifikke tegn til stede i mange sygdomme.
  • Hyperpigmentering af babyens hud.
  • Tilbagevendende kramper.

Solderingsformen skelnes af en tung strøm og er sjælden. Sygdommen manifesterer sig:

  1. træg sugende,
  2. et fald i blodtrykket,
  3. diarré,
  4. svær opkastning,
  5. kramper,
  6. takykardi,
  7. krænkelse af mikrocirkulationen,
  8. vægttab,
  9. dehydrering,
  10. metabolisk acidose,
  11. voksende adynami,
  12. dehydrering,
  13. hjertestop på grund af hyperkalæmi.

Solderingsform er karakteriseret ved hyperkalæmi, hyponatremi, hypochloræmi.

En simpel form for ACS hos drenge i en alder af 2 år manifesteres:

  1. en stigning i penis,
  2. hyperpigmentering af pungen,
  3. mørkning af huden omkring anus,
  4. hypertrichose,
  5. udseendet af en erektion,
  6. lav, grov stemme,
  7. udseendet af vulgær acne,
  8. maskulinisering,
  9. accelereret dannelse af knogler,
  10. lav vækst.

Den postpubertate form er manifesteret i unge piger:

  1. sent menarche,
  2. en ustabil menstruationscyklus med en overtrædelse af periodicitet og varighed,
  3. oligomenorré,
  4. vækst af hår i atypiske steder,
  5. olieagtig hud på ansigtet,
  6. forstørrede og forstørrede porer,
  7. en mandlig fysik,
  8. en mikromastia.

Provoke udviklingen af ​​denne form for ACS kan have abort, misforståelser, uudviklede graviditeter.
Hos piger manifesteres den klassiske virile form af ACS af den interseksuelle struktur af de eksterne genitalier: den store klitoris og udvidelsen af ​​urinrøret åbning til hovedet. Den store labia ligner en scrotum, håret begynder at vokse i armhulerne og skammen tidligt, skeletmusklerne udvikler sig hurtigt. En udtalt ACS gør det ikke altid muligt at bestemme en nyfødtes køn. Syge piger udadtil ser meget ud som drenge. De vokser ikke brystkirtler, menstruation er fraværende eller uregelmæssig.

Børn med ACS er på dispensarregistrering hos børns endokrinologer. Med hjælp fra moderne terapeutiske teknikker udfører specialister medicinsk og kirurgisk behandling af syndromet, hvilket gør det muligt at videreudvikle barnets organisme i fremtiden.

ACS - er ikke en dødelig sygdom, selv om nogle af symptomerne psykologisk nedsætter patienterne, hvilket ofte resulterer i depression eller nervesvigt. Tidlig påvisning af patologi hos nyfødte tillader syge børn til sidst at tilpasse sig i samfundet. Når sygdommen opdages hos børn i skolealderen, går situationen ofte ude af kontrol.

Diagnostiske foranstaltninger

Diagnose af ACS er baseret på anamnese og fænotypiske data samt resultaterne af hormonal forskning. Under den generelle undersøgelse vurderes patientens tal, højden, kønsorganernes tilstand, graden af ​​hårdhed.

Laboratoriediagnostik:

  • Hemogram og biokemi af blod.
  • Studie af kromosomsæt - karyotype.
  • Undersøgelsen af ​​hormonstatus ved hjælp af et enzymimmunoassay, der viser indholdet af kortikosteroider og ACTH i blodserumet.
  • Radioimmunologisk analyse bestemmer det kvantitative indhold i blod og urin af kortisol.
  • I tvivlsomme tilfælde er det muligt at foretage en korrekt diagnose ved molekylærgenetisk analyse.

Instrumentdiagnostik:

  1. Radiografi af håndledets ledd gør det muligt for os at konstatere, at patientens knoglealder er forud for pasets alder.
  2. På ultralyd har piger en livmoder og æggestokke. Ovarie ultralyd har en vigtig diagnostisk værdi. Hos patienter findes multifollikulære æggestokke.
  3. En tomografisk undersøgelse af binyrerne gør det muligt at udelukke tumorprocessen og bestemme den eksisterende patologi. Med AGS er den parrede kirtlen markant forstørret i størrelse, mens dens form er helt bevaret.
  4. Radionuklidscanning og angiografi er hjælpediagnostiske metoder.
  5. Aspiration punktering og histologisk undersøgelse af punctatet med undersøgelsen af ​​cellulær sammensætning udføres i særligt alvorlige og forsømte tilfælde.

Neonatal screening udføres den 4. dag efter barnets fødsel. Fra en nyfødt hæl skal du tage en dråbe blod og lægge en teststrimmel. Resultatet af dette resultat afhænger af den videre taktik til styring af det syge barn.

behandling

ACS kræver livslang hormonbehandling. Voksne kvinder har brug for substitutionsbehandling for feminisering, mænd er vant til at eliminere sterilitet og til børn for at overvinde de psykologiske vanskeligheder forbundet med den tidlige udvikling af sekundære seksuelle egenskaber.

Lægemiddelbehandling af sygdommen består i brugen af ​​følgende hormonelle lægemidler:

  • For at korrigere binyrebarkens hormonelle funktion ordineres patienterne glukokortikoidlægemidler - Dexamethason, Prednisolon, Hydrocortison.
  • Når abort er foreskrevet, "DUFASTON".
  • Estrogen-androgen medicin er vist til kvinder, der ikke planlægger fremtidig graviditet - "Diane-35", "Marvelon".
  • For at normalisere funktionen af ​​æggestokkene er det nødvendigt at tage orale præventionsmidler med progestiner.
  • Fra ikke-hormonelle lægemidler reducerer hirsutismen "Veroshpiron."

Forebyggelse af kriser af binyreinsufficiens ved at øge dosis af kortikosteroider 3-5 gange. Behandling anses for effektiv, hvis kvinder har normal menstruationscyklus, ægløsning har vist sig, graviditeten er kommet.

Kirurgisk behandling af ACS udføres for piger i alderen 4-6 år. Det består i korrektion af eksterne genitalorganer - vaginal plastik, klitorektomi. Psykoterapi er indiceret for de patienter, der ikke er i stand til at tilpasse sig samfundet og ikke opfatter sig som en fuldvundig person.

forebyggelse

Hvis familiehistorien har hyperplasi af binyrerne, har alle ægtepar råd fra en genetiker. Prænatal diagnose består i den dynamiske observation af en gravid kvinde i fare i 2-3 måneder.

Forebyggelse af ACS omfatter:

  1. regelmæssige undersøgelser hos endokrinologen,
  2. screening af nyfødte,
  3. omhyggelig planlægning af graviditet,
  4. en undersøgelse af fremtidige forældre om forskellige infektioner,
  5. Udelukkelse af virkningen af ​​truende faktorer,
  6. besøger en genetiker.

outlook

Tidlig diagnose og kvalitativ erstatningsterapi gør prognosen for sygdommen relativt gunstig. Tidlig hormonbehandling stimulerer den rette udvikling af de reproduktive organer og muliggør reproduktiv funktion hos kvinder og mænd.

Hvis hyperandrogeni vedvarer eller ikke er berettiget til korrektion med kortikosteroidlægemidler, forbliver patienterne af ringe størrelse og har karakteristiske kosmetiske defekter. Dette forstyrrer psykosocial tilpasning og kan føre til en nervøs sammenbrud. Tilstrækkelig behandling gør det muligt for kvinder med klassiske former for ACS at blive gravid, udholde og føde et sundt barn.

Du Må Gerne Pro Hormoner