Adrenal insufficiens er en patologi, der forekommer på baggrund af utilstrækkelig hormonal sekretion af binyren, men kan også være en følge af problemer med hypothalamus-hypofysesystemet. Denne sygdom provokerer en vandelektrolytmetabolisme, som kan resultere i en binyrekrise.

Cortex i binyrerne producerer glukokortikosteroid og mineralocorticoid hormoner. De er ansvarlige for de vigtigste metaboliske processer i kroppens væv - protein, vand-salt og kulhydrat samt tilpasningsprocesser. Reguleringen af ​​binyrebarkets arbejde på sekretorisk niveau er prærogativ for hypofysen og hypofysen.

Klassificering af adrenal insufficiens

loading...

Denne sygdom kan forekomme i akut og kronisk form. Akut form adrenal insufficiens fortsætter altid i svær form, patientens tilstand ændres meget - patienten har en addisonisk krise, som er en dekompensation af sygdommens kroniske form. Kronisk form den undersøgte patologi kan kompenseres, subkompenseres og dekompenseres.

Der er en differentiering af den betragtede sygdom i den primære og centrale form:

  1. Primær insufficiens Adrenal cortex udvikler sig som følge af selve binyrens nederlag. Det er denne form for sygdommen, der undersøges, der diagnosticeres i 90% af tilfældene, oftest i modne og alderdom.
  2. Sekundær og tertiær (central) adrenal insufficiens diagnosticeres temmelig sjældent og skyldes forstyrrelse af hypofysen, hvilket fører til atrofiske ændringer i binyrene.

Årsager til adrenal insufficiens

loading...

Oftest (98%) er årsagen til udviklingen af ​​primær adrenal insufficiens atrofiske ændringer i det kortikale lag af binyren af ​​idiopatisk natur. Det er kendt, at i dette tilfælde dannes autoimmune antistoffer mod enzymet 21-hydroxylase i kroppen, som ødelæggende påvirker raske væv og binyrene.

Årsagerne til den overvejede sygdom kan være:

  1. Lung tuberkulose. I dette tilfælde vil lægerne diagnosticere binyrens knoglekirtler, som forårsager udviklingen af ​​den pågældende sygdom.
  2. adrenoleukodystrofi - en sjælden genetisk sygdom I dette tilfælde er der en genetisk defekt af X-kromosomet, og der mangler enzym, som skal nedbryde fedtsyrerne. Det viser sig, at binyrebarkens dystrofi fremkaldes af fedtsyrer, som med denne genetiske defekt akkumuleres i vævene.
  3. koagulopati, myocardial bilateral adrenal metastase af maligne tumorer, der er lokaliseret i bryst eller lunge, HIV assotsiirovannyeinfektsii, kirurgisk fjernelse af adrenal - disse stater disponerende faktorer for de primære former af denne patologi.
  4. Alvorlige suppurative sygdomme,syfilis, svampe læsioner og amyloidose af binyrerne, maligne tumorer, hjertefejl, brug af visse lægemidler (Antikoagulanter, blokkere steroidgeneza, ketoconazol, hloditana, spironolacton, barbiturater) - er disponerende faktorer, der forårsager atrofi af binyrebarken.

Sekundær adrenal insufficiens kan udløses af unormale processer i hypothalamus eller hypofyse (tumor eller strukturelle lidelser), hvilket fører til en forstyrrelse af den kortikotropiske funktion, hvilket resulterer i:

  • neoplasmer af hypothalamus og hypofyse;
  • sygdomme i det vaskulære system - for eksempel blødninger i hypofysen / hypothalamus, carotidarterie aneurisme;
  • patologiske processer af granulomatøs karakter i hypothalamus eller hypofyse;
  • destruktive og traumatiske indgreb: strålebehandling udført direkte i hypothalamus og hypofysen zone, forskellige kirurgiske indgreb, operationer, behandling med glucocorticoider i lang tid.

Til primær adrenal insufficiens vil udskillelsen af ​​hormoner i binyrebarken (kortisol og aldoateron) være karakteristisk, hvilket resulterer i forstyrrelser i metabolisme og vand-saltbalance. Hvis der er mangel på aldosteron, så vil der helt sikkert være progressiv dehydrering, som skyldes natriumtab og kaliumretention (hyperkalæmi) i kroppen. Parallelt vil patienten have funktionelle lidelser i fordøjelsessystemet, hjertet og blodkarrene - en provokerende faktor i dette tilfælde er en overtrædelse af vand-saltbalancen.

Under udviklingen af ​​den pågældende patologi reduceres cortisolniveauet kraftigt, hvilket fører til en forringelse af glycogensyntesens processer og i slutresultatet fører til udvikling af hypoglykæmi. Under betingelser med kortisolmangel begynder hypofysen aktivt at producere enzymer og melanocytstimulerende hormon, der manifesteres ved aktiv pigmentering af hud og slimhinder. Talrige fysiologiske belastninger (såsom traume, infektion, kronisk inflammatorisk og smitsomme sygdomme) forårsager progression af primær adrenal insufficiens. Sekundær adrenal insufficiens, sammenlignet med den primære, går relativt let.

Symptomer på adrenal insufficiens

loading...

Den vigtigste indikator for udviklingen af ​​primære kroniske adrenal insufficiens læger overveje aktiv pigmentering af huden og slimhinder, hvis intensitet afhænger af receptets og sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet. For det første udtages mørke pletter de udsatte områder af kroppen, som oftest er under solens stråler - for eksempel ansigtets, nakkens, hænderne på huden. Et karakteristisk symptom på denne patologi er aktive pigmentering palmar folder (denne bestemmelse og patienterne selv, som pigmentering perfekt synlige på baggrund af mere lys hud), mørkfarvning af huden, i højere grad i kontakt med tøj. Hudfarve varierer fra en let nuance af solskoldning, bronze, røgfyldte og beskidte hud til udtalt mørk - det er alt for sig selv. Pigmentering af slimhinderne (indersiden af ​​kinder, tunge, gom, tandkød, vagina, rektum) er karakteriseret ved farvning af dem i en blålig sort farve.

Bemærk venligst: ekstremt sjældent forekommer adrenal insufficiens med lidt hyperpigmentering - "hvid addisonisme". Det er meget svært at diagnosticere præcist på grund af manglen på hovedfunktionen.

Ofte finder både læger og patienter pigmentfrie lyspunkter på baggrund af lyspigmentering - vitiligo. De kan være forskellige i størrelse - fra små til store, har en uregelmæssig form. Sådanne misfarvede pletter indikerer udviklingen af ​​autoimmun primær hypokorticisme af kronisk art, da det er for denne patologi, at vitiligo er et karakteristisk symptom.

Hos patienter med kronisk binyreinsufficiens falder kroppens vægt fra moderat vægttab (3-5 kg) til signifikant hypotrofi (ved 15-25 kg).

Derudover er der irritabilitet, tegn på depression, svaghed, sløvhed, indtil invaliditet, et fald i seksuel lyst. Der er arteriel hypotension (sænkning af arterielt tryk), svimmelhedstilstande forårsaget af psykiske omvæltninger og stress. Næsten altid udvikler fordøjelsesforstyrrelser - kvalme, nedsat appetit, opkastning, smerte i den anatomiske placering af maven, løs afføring eller forstoppelse, anoreksi.

Bemærk venligst: hvis patienten allerede er blevet diagnosticeret med hypertension, og så er udviklingen af ​​binyrebarksvigt begyndt, så kan blodtryksindikatorerne for ham være inden for normale grænser.

På det biokemiske niveau forekommer overtrædelser:

  • protein metabolisme (reduktion af proteinsyntese);
  • kulhydrat (sænkning af fastende glukose og flad sukkerkurve efter glucosebelastning) af stofskiftet;
  • vand-salt (hyponatremi, hyperkalæmi) udveksling.

Patienterne er kendt for deres afhængighed af at spise salt mad. Desuden er det altid udtalt - patienter begynder at dosere alt, de kan forbruge rent salt, hvilket kan være forbundet med det stigende tab af natriumsalte.

Sekundær adrenal insufficiens forekommer på baggrund af manglende misfarvning af huden, men ikke-specifikke symptomer fremkommer: generel svaghed og angreb af hypoglykæmi, der finder sted inden for få timer efter at have spist.

Mulige komplikationer af binyreinsufficiens

loading...

Den mest alvorlige komplikation af kronisk binyrebarkinsufficiens i ikke-ledende eller forkert behandling er binyre (addisonichesky) krise - en skarp dekompenseret kronisk binyrebarkinsufficiens udviklingsmæssige koma. Sådan en livstruende patientens tilstand karakteriseret ved alvorlig og intens svaghed (op til en tilstand af udmattelse), et kraftigt fald i blodtrykket (kan være tab af bevidsthed, kollaps), ukontrollable opkastninger og løs afføring, hvorunder aktivt progredierende dehydrering, lugten af ​​acetone ånde, kloniske kramper, endnu mere pigmentering af huden. Ofte med en addisonisk krise vises alle symptomerne på hjertesvigt.

Akut binyreinsufficiens (addisonisk krise) ved forekomst af symptomer kan forekomme i tre kliniske former:

  1. Hjerte-kar- - tegn på nedsat blodcirkulation overvejende: hudens hud, akrocyanose, kolde ekstremiteter, takykardi, Arteriel hypotension, trådformet puls, sammenbrud, anuria.
  2. Mave - kliniske tegn identiske eller madforgiftning symptomer på akut abdomen (der er akut mavesmerter, spastisk natur, vedvarende kvalme, opkastning slutter uhæmmet, diarré blandet med blod, flatulens).
  3. Neuro-psykologisk - hovedpine, symptomer karakteriseret ved meningitis, konvulsiv syndrom, delirium, hæmning, stupor.

Addisons krise er meget vanskeligt at helbrede, ofte giver akut lægehjælp ofte ikke positive resultater, hvilket fører til patientens død.

Diagnose af adrenal insufficiens

loading...

Diagnose af binyrebarksufficiens begynder med en vurdering af anamnese, klager, fysiske data, at finde ud af årsagen til hypokorticisme.

Udfør en ultralyd af binyrerne, som kan give følgende resultater:

  • hvis tuberkulosefoci eller tilstedeværelsen af ​​forkalkning detekteres i binyrerne, indikerer dette den pågældende tuberkulære oprindelse;
  • Tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer til adrenal antigen21-hydroxylasen, diagnostiserer lægen autoimmun hypokorticisme.

For at identificere årsagerne til primær adrenal insufficiens udpeger lægen en MR eller CT af binyrerne. For at fastslå de egentlige årsager til binyrebarkens sekundære insufficiens er det tilrådeligt at CT og MR i hjernen.

Hvis diagnosen adrenal insufficiens gav tvivlsomme resultater, udfører specialisten en stimuleringstest, hvis indgang anvendes af hormoner produceret af hypofysen og hypothalamus. Dette vil bestemme niveauet af cortisol i blodet - en stigning i cortisolniveauet med mindre end 550 nmol / l (20 μg / dL) indikerer binyrebarksufficiens.

En generel blodprøve er obligatorisk, hvilket gør det muligt at identificere hyponatremi, hyperkalæmi, lymfocytose, eosinofili og leukopeni - tegn på udvikling af den primære form for den pågældende sygdom.

Behandling af adrenal insufficiens

loading...

Moderne endokrinologi kan tilbyde patienter med denne patologi flere metoder til effektiv behandling. Valget af behandlingsmetode afhænger først og fremmest af årsagen eller provokationsfaktorer, som førte til udviklingen af ​​binyreinsufficiens, og har to målsætninger: eliminering af årsagen til adrenal insufficiens og udskiftning af hormonmangel.

Eliminering af årsagen til binyrebarksufficiens indebærer fuldstændig behandling af tuberkulose med lægemidler, sygdomme i svampetiologi, syfilis; strålebehandling på hypothalamus og hypofysen med det formål at slippe af med tumorer; kirurgisk fjernelse af tumorer, aneurisme. Generelt er behandlingen rettet mod den underliggende sygdom. Men selv hvis behandlingen blev udført korrekt, kan udvikle irreversible processer i binyrerne - i dette tilfælde patologien opretholdes, men patientens tilstand kan korrigeres ved en levetid på hormonbehandling.

Behandling af primær adrenal insufficiens udføres med præparater af glucocorticoid og mineralocorticoid serien. Hvis gipokortitsizm er mild, lægen ordinerer cortison kortef eller, i tilfælde af svær sygdom terapi indebærer udpegelse af prednisolon i forskellige kombinationer, cortisonacetat eller kortefa med mineralocorticoid (deoxycorticosteron trimethylacetat, Doxey - deoxycorticosteron acetat).

Effektiviteten af ​​behandlingen bør evalueres med en regelmæssighed, der giver tid nok til at foretage en ændring af medicin eller justere doseringen. Positive dynamik vil udvise forbedret ydeevne blodtryk gradvis regression aktiv pigmentering, normal / gradvis vægtøgning, forbedring af sundhed, forsvinden af ​​symptomer på fordøjelsessystemet lidelser, anoreksi, muskelsvaghed og stabilisering / normalisering af patientens almene tilstand.

Der er stadig nogle træk ved behandling af adrenal insufficiens:

  1. Doser af kortikosteroider kan øges 3-5 gange, hvis patienten i parallel med den pågældende patologi har stressfaktorer. Under graviditeten er en sådan stigning i dosis af stoffer kun tilladt i anden trimester.
  2. Anabolske steroider (nerabolil, retabolil) i kronisk adrenal insufficiens indgives til patienter af forskelligt køn, foretaget sådan terapi 3 gange om året korte kurser.
  3. Diagnosticeret gipokortitsizm antager, at individuelt udviklede kost, fødevarer skal beriges med protein, kulhydrater, fedtstoffer, natriumsalte, vitaminer B og C, men med begrænsning kaliumsalte.

At stoppe den addisoniske krise:

  • rehydreringsterapi med isotonisk natriumchloridopløsning - op til 2 liter af denne opløsning sammen med 20% glucose administreres dagligt til patienten;
  • intravenøs erstatningsterapi med hydrocortison eller prednisolon, hvilket ikke indebærer en skarp afskaffelse, men en glat reduktion af dosis af disse lægemidler;
  • behandling af patologier, der tjente som en provokerende faktor for udviklingen af ​​dekompenseret under overvejelse (antimikrobiell behandling af infektioner kræves hyppigere).

Prognose for binyreinsufficiens

loading...

Hvis diagnosen af ​​udnævnelsen / udførelsen af ​​hormonudskiftningsterapi blev foretaget rettidigt, vil den pågældende patologis forløb være gunstig.

En enkeltværdieret prognose for binyreinsufficiens vil ikke blive givet af nogen specialist, da det afhænger af de foranstaltninger, der er truffet for at forhindre adrenalkriser. Derudover bør tilsvarende foranstaltninger udføres under hensyntagen til de overtagne infektioner af skader og somatiske sygdomme - patienterne skal øge dosis af det hormon, der er taget.

Adrenal insufficiens betragtes som en ganske farlig sygdom, som, hvis den ignoreres, kan føre til døden. Omvendt, hvis patienten nøje overholder udnævnelsen af ​​den behandlende læge regelmæssigt under forebyggende undersøgelser, vil forudsigelser være mere end gunstige.

Konev Alexander, terapeut

2.985 visninger i alt, 1 gange i dag

Kronisk adrenal insufficiens

loading...

Binyrerne udfører en meget vigtig funktion i kroppen. De er ansvarlige for produktionen af ​​hormoner, der regulerer de forskellige kemiske processer, der finder sted i den menneskelige krop. Derfor, hvis binyreinsufficiens eller hypokorticisme blev diagnosticeret, er det nødvendigt ikke at starte behandlingen, før sygdommen har erhvervet en mere kompleks form.

Binyrerne og deres funktioner

loading...

Binyrerne er to parrede organer (kirtler), der er placeret oven på nyrerne, i bukrummet. Hver af kirtlerne i en sund tilstand har en vægt på 4-5 g, en bredde på 4 cm. tykkelse 1 cm.

I grund og grund regulerer de stofskifte, såvel som reaktion på hurtig genopretning af kroppen og normalisering af nervesystemet. Dette skyldes udviklingen af ​​sådanne hormoner som:

  1. Adrenalin - dette hormon er et stærkt element i kampen mod virkningerne af stressfulde situationer, reducerer smerte efter skaden;
  2. Norepinephrin - regulerer blodtryk og det kardiovaskulære system
  3. Androgen - ansvarlig for niveauet af kolesterol og lipider i blodet og udviklingen af ​​sekundære seksuelle egenskaber;
  4. Deoxycorticosteron - øger kroppens modstand
  5. Cortisol - opbevarer kroppens energireserver
  6. Aldosteron og corticosteron - er ansvarlige for vand-salt metabolisme, stigende blodtryk.

Diagnostisk binyreinsufficiens, hvis der i kroppen er mangel på kortisol og aldosteron. På grund af disse to hormoner opretholdes normale protein metabolisme, forøget glucose i blodceller, fremskynder levering af calcium i blodet opretholdes balance Na, Cl, K.

Hypokorticisme skelnes enten kronisk eller akut. Kronisk adrenal insufficiens forekommer ofte med milde symptomer, som på lang sigt vil føre til komplikationer. Hvad angår den akutte form, her er der tegn som hopper af arterielt tryk, dyspnø, hyppigt bevidstløshed, kramper.

Selvom ganske vanskeligt at identificere årsagen til krisen, men dybest set er det annullering af hormoner eller reducere deres dosis (indgivet i behandlingen af ​​kronisk adrenal insufficiens). Også sygdommen kan udvikle sig med nederlag af disse kirtler, eller - der er en patologi af de centrale organer, der er relateret til reguleringen af ​​det endokrine system. Derfor er det meget vigtigt at identificere symptomerne på sygdommen i tide for at starte rettidig behandling eller erstatte de manglende hormoner med medicin indeholdende kunstige hormoner.

grunde

loading...

Produktionen af ​​hormoner reguleres ikke kun af binyrerne, men også af hypothalamus og hypofysen (hypofysen). Hvis deres forbindelse er forstyrret i en af ​​dem, er der derfor et passende øjeblik, der fremkalder begyndelsen af ​​binyreinsufficiens. Sygdommen er opdelt i primær adrenal insufficiens, sekundær og tertiær.

Den første form adskiller sig kun fra de to andre, idet kirtlerne selv er påvirket. Dette ledsages af mangel på aldosteron og cortisol i fremtiden ledsaget af en hurtig udgift af Na, opbevaring af kalium, begynder dehydrering. Disse faktorer påvirker i sin tur fordøjelsessystemet og det kardiovaskulære system. Utilstrækkelig produktion af kortisol stimulerer en stigning i ACTH. Denne proces fører til hudfarvning (hyperpigmentering) - dette symptom er et af hovedsymptomerne med progressiv binyreinsufficiens.

Der er farvning af hudceller og slimhinder. De får en brunlig nuance, røgfyldt. Denne proces begynder med de åbne hudområder, der får ultraviolet - hænder, ansigt og kropsdele, der har en anden nuance - de eksterne genitalier, brystvorter. Du kan også se farveændringen på palmerne, på steder hvor tøj oftest kommer i kontakt med huden og forårsager friktion.

Lidt mindre udtalt mørkning af mundhulenes slimhinder. Men det sker også, at med adrenal insufficiens er der ingen hyperpigmentering. Hos patienten er det muligt at lægge mærke til hudhvidt hvide sider (vitiligo), for hvilke uregelmæssige konturer er karakteristiske.

Blandt de årsager, der oftest forårsager fremkomsten af ​​primær adrenal insufficiens kan identificeres:

  • Autoimmun ødelæggelse af binyrebarken (op til 98%) - begynder ødelæggelsen af ​​binyrerne på mobilniveau. Årsagen til dette er endnu ikke undersøgt. Primær binyreinsufficiens kan skyldes beskadigelse af cortex processer af forskellig art, såsom progressiv atrofi forekommer i cortex zhelez.U mange patienter begynder at udvikle andre patologier, fortrinsvis - autoimmun thyroiditis. Sekundær er forbundet med en forstyrrelse af hypofysen, når denne kirtel begynder at syntetisere for lidt af hormonet ACGT eller ikke behandler det overhovedet. Hvad angår tertiær ødelæggelse, forekommer det, når hypothalamus producerer for lidt af hormonet corticoliberin.
  • Adrenal tuberkulose observeres hos patienter, der lider af lungetuberkulose.
  • Medfødt patologi af orgelcortexen.
  • Adrenoleukodystrofi er en defekt af systemer, der er ansvarlige for at producere enzymer, hvorved fedtsyrer i det hvide stof i centralnervesystemet udveksles.
  • Amyloidose - amyloidproteinet deponeres i vævsceller.
  • Sjældne årsager - infektioner (kønssygdomme, svampeinfektioner, HIV), tumormetastaser, hjertesygdomme.

Sekundær binyrebarkinsufficiens er det kliniske billede er meget lysere end originalen, af den grund, at i dette tilfælde er der kun en mangel på kortisol, oftest det er forårsaget af forstyrrelser i hypofysen, dens nederlag. Årsagerne til sekundær adrenal insufficiens omfatter virusinfektioner, blødninger efter traumer, tumorer, destruktion efter bestråling af dette organ eller kirurgisk indgreb.

Selv fra "forsømte" sten i nyrerne kan man hurtigt slippe af med. Bare glem ikke at drikke en gang om dagen.

Tværtidsinsufficiens af binyrebarken, såvel som i det andet tilfælde, er kendetegnet ved en mangel på kun et hormon, corticoliberin. Det sker fra fødslen eller forekommer efter en smitsom sygdom, en tumorsygdom, stråling, blødninger, hypotalamus patologier. Den akutte form (addisonisk krise) har lignende årsager, som kronisk.

symptomer

loading...

Om forekomsten af ​​dette problem kan indikere en række symptomer, der hovedsageligt afhænger af sygdommens hastighed og vævsorganerne. For eksempel er den akutte form kendetegnet ved mange cellers død på én gang. I kronisk form tager dette meget længere tid, hvilket er ledsaget af andre tegn end akut binyreinsufficiens:

  • Dehydrering er forårsaget af en utilstrækkelig mængde aldosteron. Der er en ophobning af kalium og et tab af natrium, med hvilket kroppen taber vand. Disse processer påvirker hjerterytmen og forstyrrer også fordøjelsessystemet. Med en tilstrækkelig høj procentdel af kalium i kroppen kan der forekomme hjertestop.
  • Hyperpigmentering - hypofysen producerer store mængder af ACTH, som har en indvirkning ikke kun på cortisol, men også på melanotropin - det er dette hormon har øget effekt på melanin stof, der er ansvarlig for farven på hudceller og hår. Huden begynder at erhverve en mørkere nuance, det er derfor, at adrenal insufficiens kaldes "Bronze Disease".
  • Vægttab - fra 6 kg til 25 kg, afhængigt af kropsvægt.
  • Afhængighed af produkter, der indeholder en stor mængde salt i deres sammensætning. Ofte er dette symptom ikke givet betydning, da mange mennesker kan lide at spise salt mad.
  • Opkastning, diarré, mangel på appetit, kvalme, forstoppelse, mavesmerter - nogle gange er disse symptomer afskrevet for mavesygdomme. Med sekundær adrenal insufficiens mangler kvalme og et ønske om at spise saltet, men der er en svaghed, der forsvinder efter at have spist.
  • Apati, adfærdsændring.
  • Trykket falder.

Hos spædbørn yngre end 3 år kan adrenal insufficiens udvikles af forskellige årsager - fosterhypoxi under fødslen, tarminfektion, akut respiratorisk sygdom. Med hensyn til akut binyreinsufficiens kan vi sige, at voksne kun kan være bærere, men hos børn forekommer det efter meningokokinfektion med listerose efter difteri efter operationen. I dette tilfælde er der ofte intet at indikere sygdom, bortset fra: svaghed, bleg hud, blålige fingerspidser, løse afføring, mavesmerter, opkastning, kramper. Når meningokok infektion - udslæt, der har en karakteristisk brun farve. Med disse fænomener er det nødvendigt at give patienten akut lægehjælp, ellers kan koma forekomme, hvilket vil medføre et fatalt udfald.

Diagnose af sygdommen

loading...

For at finde ud af, hvilken form for binyreinsufficiens, er det nødvendigt at undersøge orgelet ved hjælp af ultralyd. Men det sker, at en sådan undersøgelse ikke viser noget, da er også binærkirtlen i binyrerne udført, såvel som en MR i hjernen, hvor hypofysen og hypofysen undersøges omhyggeligt. Derefter udføres test. Laboratoriediagnose giver dig mere præcist mulighed for at bestemme hvilket hormon der produceres i utilstrækkelige mængder. For det første afsløres procentdelen af ​​cortisol i blodet. Når der er en mangel på et af hormonerne, har cortisol altid sænket. Der fremstilles også en urinprøve, det daglige indhold af 17-ACS og 17KS i den. Indholdet af ACTH - i den tertiære og sekundære type adrenal insufficiens sænkes det, men en stigning observeres, hvis binyrelevævene er direkte påvirket.

Hvis dette er en skjult form, kan den identificeres ved at udføre en stimuleringstest med ACGT. For at gøre dette skal du kontrollere den første mængde kortisol, efter en halv time venter, udfør analysen igen og ikke hurtigere end 1 time efter introduktionen af ​​syntetisk ACGT. Diagnosen bekræftes, hvis cortisol ikke stiger mere end 550 nmol / l. Med sunde binyrerne har den egenskaben at øge 4 til 6 gange. Hovedtoppen i stigningen i hormonet er ca. 8 am, det er den mest gunstige tid til laboratorieundersøgelser.

Efter at have fastslået diagnosen udfører eksperter en immunitetskontrol (hvor meget det er nedsat), hvor meget protein, lipid, kulhydrat, elektrolytudveksling påvirkes. For at klarlægge disse faktorer er det nødvendigt at gennemføre en generel blodprøve, derudover et lipidogram, et elektrokardiogram - dette giver en generel ide om, hvordan kardiovaskulærsystemet reagerer på ændringer i elektrolytter i blodet.

Behandling og terapi

loading...

Hvis alle prøverne og undersøgelserne blev udført fuldt ud, er patienten ordineret indtagelsen af ​​kunstige hormoner, hvoraf en mangel blev fundet, ofte glukokortikoider. Deres valg er baseret på varigheden af ​​deres handling, mineralocorticoid aktivitet, tilstedeværelsen af ​​bivirkninger, den gennemsnitlige dosis pr. Dag.

I den indledende fase af udvikling af binyreinsufficiens er patienten kun foreskrevet Cortisone. Men hvis binyrebarkinsufficiens har en mere kompleks form, terapi omfatter ca. flere lægemidler, såsom cortison, prednisolon, fludrocortison (syntetisk aldosteron). Det sidste lægemiddel på listen er næsten altid foreskrevet, hvis patienten har en mangel på mineralskortikoider. Dette er nødvendigt for den grund, at såfremt de indtages alene glucocorticosteroider hos børn observerede inhibering af psykomotorisk lav tilvækst, dehydrering, hvilket igen fører til en gradvis ophobning af overskydende kalium (for stor en dosis af elementet i den menneskelige krop, kan føre til døden).

Glukokortikoider, uden yderligere lægemidler, ordineres kun i starten af ​​sygdommen, og hvis der er adrenoleukodystrofi. Med den korrekte dosering af fludrocortison nedsættes mængden af ​​natrium i blodet, og omvendt er der en stigning i renin. Men med en overdosis kan der være en række bivirkninger - ansigts hævelse, forhøjet blodtryk, hovedpine, mangel på kalium, en overvægt af natrium. I dette tilfælde reducerer en lægeendokrinolog den daglige dosis af lægemidlet, men stopper under ingen omstændigheder. Terapien kontrolleres først månedligt (niveauet af hormoner i blodcellerne måles). Så en sådan undersøgelse udføres ikke mere end 1 gang om 2-3 måneder.

Med den forkerte terapi er der risiko for en addisonisk krise. Det er en dekompensation af kronisk adrenal insufficiens, hvilket får patienten til at have koma. Krisen er kendetegnet ved en stærk følelse af svaghed, lavt blodtryk, konstant opkastning, en karakteristisk lugt fra munden, der minder om acetone, farvning af huden og hjertesvigt. I grunden har den addisonske krise tre kliniske former:

  1. Kardiovaskulær - blodcirkulationen, der er konstant kolde hænder, fødder, nedsat hjertefrekvens, takykardi, akut kredsløbssvigt, hypotension, anuri, akrozianoz.
  2. Neuropsykisk - kendetegnet ved konstant svær hovedpine, anfald, midlertidig følelsesløshed, delirium.
  3. Gastrointestinal - Tilstedeværelsen af ​​smerter i tarmen, diarré med blod, kvalme, flatulens.

Denne komplikation af adrenal insufficiens er meget vanskelig at behandle. Når en krise opstår, udpeger endokrinologen en intravenøs dosis Na, glucose, chlorid, der konstant overvåger deres antal i blodcellerne. For det første indgives lægemidlet Prednisolon. Efter at det var muligt at stoppe alle symptomerne, begynder stofferne at blive injiceret intramuskulært. Hvis patienten har for lavt blodtryk, foreskriver desuden adrenalin, dobutamin, mezaton, dopamin. Hvis der er en patologi af viral natur, er patienten også foreskrevet antivirale, antimikrobielle eller antimykotiske lægemidler. Først efter alle disse foranstaltninger placeres patienten i et fælles rum og kan tage tabletformuleringer.

Hvis behandlingen af ​​adrenal insufficiens var i tide og korrekt startet, giver dette en stor chance for at overvinde sygdommen. Derfor er det meget vigtigt, at have bemærket nogen tegn, vil i god tid rette henvendelse til lægehjælp. Derudover skal du omhyggeligt overvåge dit helbred - spise rigtigt, undgå stress, føre en sund livsstil, gennemgå systematisk lægeundersøgelser.

Og lidt om hemmeligheder.

loading...

Har du nogensinde lidt af problemer på grund af nyresmerter? At dømme efter, at du læser denne artikel - sejren var ikke på din side. Og selvfølgelig ved du ikke ved at høre hvad det er:

  • Ubehag og rygsmerter
  • Morgen ødem i ansigt og øjenlåg tilføjer ikke dig selvtillid.
  • På en eller anden måde skamme sig, især hvis du lider af hyppig vandladning.
  • Derudover er den konstante svaghed og ubehag allerede kommet ind i dit liv.

Og nu svar på spørgsmålet: Er du tilfreds med dette? Kan problemer tolereres? Og hvor mange penge har du allerede "fusioneret" med ineffektiv behandling? Det er rigtigt - det er på tide at afslutte dette! Er du enig? Derfor besluttede vi os for at dele en eksklusiv metode, hvor hemmeligheden bag kampen mod nyresmerter er afsløret. Læs artiklen >>>

Diagnose af adrenal insufficiens

loading...

Laboratoriediagnosticering af binyreinsufficiens

VV Fadeev, G.A. Melnichenko

Department of Endocrinology MMA. IM Sechenov

Publikationen er baseret på følgende materialer:

  • Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Grundlag for laboratoriediagnosticering af binyreinsufficiens (forelæsning). // Klinisk laboratorium. diagnostik. - 1997. - N 8. - s. 25 - 32.

  • Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratoriediagnosticering af binyreinsufficiens. // Probl. Endocrinol. - 1997. - T. 43, N 5. - s. 39 - 47.

    I. Almindelige bestemmelser, Klassificering

    Adrenal insufficiens (HH) - kliniske syndrom obuslovlennny utilstrækkelig sekretion af binyrebarkhormoner, der følger af dysfunktion af én eller flere enheder af hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (HPA akse). Når den brede fortolkning af begrebet NN, dette syndrom udover gipokortizolizma, indbefatter medfødt adrenal hyperplasi (VDKN, medfødt adrenal syndrom), isoleret gipoaldosteronizm og nogle andre mere sjældne sygdomme. Men som regel betyder dette udtryk forskelligt hvad angår ætiologi og patogenesevarianter af hypokortisolisme. Primær kronisk adrenal insufficiens (1-HNN) og autoimmun ætiologi af tuberkulose mere kendt som Addisons sygdom, der er opkaldt efter den engelske læge Thomas Addison, første gang i 1855, beskrives det kliniske billede af sygdommen.

    Klassificering af kronisk binyreinsufficiens

    I. Primær KNN

    1. Autoimmun ødelæggelse af binyrebarken (85% af alle tilfælde af 1-HH [27]).
    2. Tuberkulose, amyloidose, svampeinfektioner, syfilis, tumormetastaser, HIV-associeret kompleks, adrenoleukodystrofi.
    3. Iatrogent 1-CNN (bilateral adrenalektomi for Iscenko-Cushings sygdom, bilateral blødning til binyrerne på baggrund af terapi med antikoagulantia).

    II. Centrale former for NN

    1. Sekundær KNN (2-CNN). Det er forårsaget af hypofysiets patologi og resultater fra nogen af ​​årsagerne til hypopituitarisme.
    2. Tertiær CNN (3-CNN). Tumorer, iskæmisk og enhver anden skade på den hypotalamiske region.

    1-CNN udvikler sig som følge af bilateral destruktion af binyrebarken og er en relativt sjælden sygdom - 40-60 nye tilfælde pr. 1 million voksne om året [27]. Central form LV kan være en konsekvens af mangel på hypofyse ACTH produktion (2- HNN) og / eller en corticotropin-frigørende hormon (CRH), og muligvis andre hypothalamus ACTH-sekretion stimulatorer (3-HNN). Den reelle frekvens af centrale former for NN er ukendt, men den mest almindelige årsag er undertrykkelsen af ​​HHGN i baggrunden for kronisk terapi med glucocorticoider. HNN har et bredt spektrum af kliniske manifestationer, hvis sværhedsgrad varierer fra groft hæmodynamiske, at subklinisk dysfunktion, som kan manifestere kun i nærvær af alvorlig stress. I denne sammenhæng er laboratoriediagnosen af ​​NN, som vil blive diskuteret i vores arbejde, givet hovedvægten.

    De hyppigste kliniske situationer, hvor det viser sig nødvendigt at undersøge funktionstilstanden for GGNS til påvisning af LV er følgende:

    1. Undersøgelse af patienter, der har kliniske tegn eller mistænksomhed for LV. Formålet med undersøgelsen er at bestemme, om cortisolproduktionen er tilstrækkelig med binyrebarken. Efter diagnosen af ​​LV er etableret, er det nødvendigt at bestemme niveauet for skade på GGNS. Hver af disse opgaver udføres af forskellige diagnostiske tests.

    2. Undersøgelse af patienter, der har stor risiko for at udvikle HH. Den mest almindelige risikofaktor er den langtidsbehandling med glukokortikoider, efterfulgt af forskellige hypothalamus-hypofyse sygdom, især hvis de blev foretaget om neurokirurgi eller stråleterapi.

    Laboratoriediagnostik af NN er baseret på tre grundlæggende principper for GGNS's funktion:

    1. Cortisol ved mekanismen for negativ feedback hæmmer sekretionen af ​​ACTH ved hypofysen og CRH ved hypothalamus.

    2. Den primære sekretoriske og trofiske regulator for binyrebarken er ACTH. En kortvarig mangel på ACTH fører til en reversibel undertrykkelse af kortisolsekretion, i fremtiden bliver disse ændringer irreversible.

    3. GGNS kan aktiveres ved forskellige farmakologiske og / eller fysiologiske stimuli, som i praksis bruges til at fastslå dets potentielle funktionelle reserver.

    II. Cortisol og dets metabolitter

    Den normale produktion af kortisol skyldes den koordinerede funktion af hele GGNS. I løbet af dagen forekommer hormonets frigivelse i en pulserende tilstand og når sit højeste niveau i de tidlige morgentimer. Produktionen af ​​cortisol ved adrenal cortex aktiveres, når hormonniveauerne i plasmaet falder, såvel som som reaktion på fysiologiske stressorer såsom hypoglykæmi. Som en uafhængig test undersøges cortisolniveauet mellem kl. 6 og 8 om morgenen. Desuden er det defineret inden for rammerne af forskellige dynamiske tests, der undersøger tilstanden af ​​GGNS. Det skal erindres, at en række lægemidler glucocorticoider, såsom hydrocortison (cortisol), cortison og methylprednisolon (Medrol, urbazon) krydsreagerer med endogen cortisol, der pålægger dem at annullere mindst 24 timer før undersøgelsen. Dexamethason giver ikke en sådan krydsreaktion, men man bør huske på, at det er den mest potente hæmmer for sekretionen af ​​ACTH ved hypofysen. Størstedelen af ​​plasma cortisol (80%) er associeret med en specifik globulin kortikosteroidsvyazyvayuschim - transcortin, niveau udsving, som også kan påvirke resultaterne af bestemmelse af niveauet af cortisol [2]. Østrogener (herunder medlemmer af kontraceptive lægemidler) transcortin stimulere produktion af leveren, hvilket resulterer i forøget samlet niveau af cortisol. Levercirrhose, nefrotisk syndrom, thyrotoxicosis, og en række andre tilstande, transcortin plasmaniveauer faldt, men på plasma cortisol niveau, påvirker det ikke altid.

    I årtier blev glucocorticoid binyrebarkfunktionen vurderet ved niveauet for daglig udskillelse af 17 glucocorticoider i urinen (Porter-Zilber reaktion). Trods det faktum, at 70-80% af cortisol udskilles metabolitter refererer til den del af de 17-ketogene steroider (kortol, kortolon) i 17-ACS er fysiologisk de vigtigste steroider - cortisol, cortison, 11-deoxycortisol og deres tetrahydroformen. Normalt er udskillelsesniveauet for 17-ORS hos voksne ca. 8,2-22 μmol (3-8 mg) pr. Dag. På trods af den relativt lave diagnostiske værdi af denne undersøgelse fortsætter dets resultater til sammenligning med litteraturdata fra tidligere år at blive beskrevet i moderne værker. Selv mindre informative estimat daglig udskillelse af 11-hydroxycorticosteroids, som ud over den del af cortisol og cortison vedrører corticosteron. Udskillelse af 11-ACS i urinen er normalt 250-830 nmol pr. Dag. Desuden er der forskellige muligheder for undersøgelse af plasmaniveauer af kortikosteroider metabolitter, herunder i dynamiske prøvninger (jf. Nedenfor). Det skal igen understreges, at bestemmelse af indholdet af 17-ACS og 11 ACS - lidt information teknikker, til dato både i diagnosticeringen af ​​adrenal patologi og klinisk medicin som en helhed, bør ikke bruges.

    III. Indirekte laboratoriedata

    kan udføres den omtrentlige vurdering af tilstrækkeligheden af ​​substitutionsterapi baseret på mineralocorticoidreceptorer virkninger af corticosteroider og præparater - indirekte vurdering af adrenal funktion, og i klinisk praksis. Cortisol (for ikke at nævne aldosteron, og i varierende grad, de fleste af de syntetiske steroider), der virker på niveauet for de renale tubuli øger forsinkelse i kroppen af ​​natrium og kalium udskillelse i urinen. Hypokorticisme er således karakteriseret ved hyperkalæmi og hyponatremi af en eller anden grad. Resultatet af glucocorticoid insufficiens er hypoglykæmi. Desuden blodet ofte markeret normochromic eller hypokrom anæmi, moderat leukopeni, relativ lymfocytose og eosinofili. ESR øges kun med den samtidig inflammatoriske proces [1].

    IV. Udskillelse af fri kortisol i urinen

    RIA ved anvendelse af stærkt specifikke antistoffer, der udelukkende binder til kortisols D-ring, udelukker krydsreaktivitet med andre steroider. Udskillelse af fri kortisol er mindre end 1% af volumenet af den daglige binyrensekretion, men den reflekterer tilstrækkeligt den sidstnævnte. På baggrund af den udviklede kliniske billede af Addisons sygdom, lave niveauer af fri cortisol i daglig urin (normal: 55-250 nmol (20-90 mcg) pr dag), det vidner om LV og opfordrer til initiering af behandling.

    Imidlertid er værdien af ​​denne metode ved diagnosen LV også begrænset, da 20% af patienterne med HH har et normalt frit kortisolindhold i daglig urin [35].

    V. Morgen Cortisol niveau

    For at evaluere den funktionelle tilstand af binyrebarken har længe været brugt til at bestemme niveauet af plasma cortisol om morgenen, fordi dette niveau repræsenterer toppen af ​​HPA-aksen aktivitet. Imidlertid normale niveauer af cortisol - 9-25 g% - kan (0,24 0,69 mmol / l) bestemmes i nærværelse af NN. I en undersøgelse varierede i morgen 15% af patienterne med dokumenteret NN-kortisol fra 9-19 μg% [35]. Når sammenligning af niveauet af morgen cortisol med andre undersøgelser viste, at 51 af de 52 patienter var det 11 mg% (0,3 mol / l), insulinotolerantny test (ITT) viste ingen patologi [11]. I en anden undersøgelse ITT var negativ i alle patienter med cortisol niveauer over 14 mcg% (0,39 mol / l) [38]. Resultat adskilt fra enkelte laboratorium grænse tal er ikke tilrådeligt, men det kan siges med sikkerhed, at en formiddag plasma cortisol niveau højere end 19% mikrogram (0,53 mikromol / L) og NN eliminerer disse patienter er ikke behov for yderligere undersøgelse på dette punkt [10]. Det normale niveau af morgencortisol betragtes som en markør for normal binyrefunktion efter operationer på hypofysen og efter langvarig glukokortikoidbehandling. Det blev vist, at en formiddag cortisoloverskud på 9 g% (0,25 mol / l) efter et par dage efter kirurgi på hypofysen er gunstig, og efter 2-3 dage i disse patienter kan findes i ITT normal reaktion [40]. Kontroversiel er informationsindholdet bestemme niveauet af morgen cortisol hos patienter i kronisk glukokortikoidbehandling. Kun halvdelen af ​​dem med et kortisolniveau på mere end 5 μg% (0,14 μmol / L) viste et passende respons på administrationen af ​​CRH under yderligere undersøgelse [32]. Det skal imidlertid bemærkes, at cortisolniveauet på 5 μg% i dette forsøg blev valgt ret lavt. De fleste forskere har nedlagt cortisol niveauer mindre end 3% mikrogram (0,08 mikromol / L) er fuldstændig diagnosticity imod NN [11,32,40]. Således bliver det forståeligt mangel af informative undersøgelser morgen cortisol niveauer - i mange patienter vil det have en grænseværdi, der er ca. mellem 3 og 19 mg%, der kræver yderligere undersøgelse. Og alligevel, bare en teknisk definition af niveauet af cortisol i blodet plasma på mellem 6 og 8 am, i evalueringen af ​​patienter med mistænkt de NN er en test "første niveau". Registrering hos patienter med normale, grænse- eller meget lave indikatorer giver dig mulighed for hurtigt at navigere i situationen og bestemme muligheden for yderligere undersøgelse.

    VI. Vilkårlig bestemmelse af cortisolniveau

    En undersøgelse af cortisol niveauer i en vilkårlig øjeblik af tid (ikke om morgenen), er det tilrådeligt kun for presserende betegnelser [10], i en tilstand af alvorlig stress, når de på den ene side, HPA-aksen maksimalt aktiveret, på den anden side ikke har tid til at vente til om morgenen, eller til at foretage en dynamisk undersøgelse (stimulerende tests). Diagnosen af ​​akut NI opstilles sædvanligvis ud fra det kliniske billede. For at hjælpe i denne henseende med påvisning af en karakteristisk disliktorrolytimii (hyperkalæmi, hyponatremi). Hvis der er mistanke om akut NN, bør substitutionsbehandling startes umiddelbart efter blodindsamling. Hvis dexamethason anvendes til dette formål, vil det ikke påvirke resultaterne af synactin testen, som skal udføres i fremtiden.

    Cortisol niveauer lavere end 18 mikrogram% (0,49 mol / l) i en situation med akut fysiologisk stress anses for utilstrækkeligt lav [25]. Denne konklusion blev udarbejdet af forfatterne på basis af en efterfølgende kort synactin test. Niveauet af kortisol i alvorligt syg varierer meget. Der er rapporter om cortisolniveauer 22, 40 og 15 mg% af patienterne henholdsvis med gastrointestinal blødning, respirationssvigt og sepsis [10]. Plasma cortisol niveauer i kritisk syge under 13 mcg% (0,36 mol / l) er ugunstig prognostisk: høj dødelighed er sædvanligvis utilstrækkeligt respons som respons på ACTH-stimulering [25]. Der er data om patienter, der har en alvorlig tilstand cortisolniveauer var 5 mg%, og ledes videre test ACTH sekretoriske respons fremkaldt normal adrenal cortex [17]. Således, cortisol niveauer i nærvær af alvorlig stress (i vilkårlig given tid) er under 5% angiver ug HH niveau inden for 5-13 mcg% gør det meget sandsynligt, antager LV og dikterer starten af ​​glucocorticoid behandling på grund af den potentielle fare af situationen. Niveau 13-18 μg% - borderline kræver dynamisk undersøgelse og midlertidig udnævnelse af glukokortikoider [10].

    I det praktiske arbejde hos en praktiserende læge er diagnostisk forskning meget ofte begrænset til disse undersøgelser (se skema 1). Denne situation er kun mulig i tilfælde af et lyst, klassisk klinisk billede, hvilket svarer til udtalte og typiske laboratorieforskydninger.

    Klinisk eksempel 1.

    Patient A., 35 år, i løbet af et halvt år observeret i endokrinologi klinik med en diagnose af MMA primær hypothyroidisme moderat som følge af autoimmun thyroiditis og modtaget substitutions- terpener L-thyroxin i en dosis på 100 mikrogram. I forbindelse med den progressive forringelse af sundheden blev indlagt på hospitalet.

    klager: Svær svaghed, manglende evne til at tolerere den sædvanlige belastning på 9 kg vægttab i løbet af de sidste seks måneder, mørkfarvning af huden, en konstant trang til mad salt i kombination med en dårlig appetit, ubehag epigpstralnoy region ustabil stol. Svimmelhed når man står op med pasteller, hurtig puls, en følelse af afbrydelse af hjertet.

    Fra anamnese: For fem år siden blev identificeret under receptur undersøgelse patient jernmangelanæmi (Hb - 85 g / l, TIBC - 105 pmol / l), som dannede grundlag for en omfattende undersøgelse, hvori der er diagnosticeret med primær hypothyroidisme (TSH - 38 mkIE / ml). Niveauet af antistoffer mod thyroglobulin er 110,43 U / ml. På baggrund af passende erstatningsterapi var det muligt at opnå normalisering af velvære og laboratorieindikatorer. I 2 år fødte hun et sundt barn. I løbet af de sidste seks måneder er der vokset en generel svaghed, som alle de beskrevne klager gradvist har sluttet sig til.

    Ved inspektion: Vægt 46 kg, højde 168 cm Når viste - udtrykt diffus hyperpigmentering af huden, især i nakken, skuldre, hænder folder, lysken, den mørke farve af mundslimhinden.. AD - 80/60 mm Hg, hjertefrekvens - 98 slag / min. Hjerte toner klar, blæreudånding, Palpation - moderat diffust ømhed i den epigastriske region. Palpation skjoldbruskkirtlen er tæt, volumenet med ultralyd er 24 cm 3. EKG: AB-I blokade omfang lav spænding fører i alt en forholdsvis høj og en spids tand T. Laboratory: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / L, K + - 5,7 mmol / l, glucose - 3, 5 mmol / l, TSH 1,1 μIU / ml, plasmakortisol (8,00) 6,4 μg%, daglig udskillelse af fri kortisol med urin 16 nmol / dag.

    Baseret på de givne data blev patienten diagnosticeret med 1-NN, og substitutionsbehandling blev påbegyndt.

    Kommentarer: Melanoderma vidner om den primære genese af NN. Tilstrækkeligt typisk kombination af autoimmun thyroiditis og autoimmun Addisons sygdom genese - omkring 10% af sidstnævnte, som er betegnet som autoimmun polyglandulær syndrom Schmidt.

    VII Den isulin-tolerante test (ITT)

    ITT er en af ​​de ældste, men har i dag ikke mistet sin betydning ved diagnosticering af NN-test, som giver dig mulighed for at undersøge hele GGNS's integrerende integritet på én gang. Hypoglykæmisk stress er en potent stimulator af indirekte cortisolsekretion, som medieres gennem aktivering af hypothalamus centre og kortikotropnoy hypofysefunktion.

    Kortvirkende insulin administreres intravenøst ​​i en dosis på 0,1-0,15 U / kg. Hvis patienten har en insulinresistens af en eller anden genese (for eksempel med acromegali), kan insulindosis øges. Det skal tages i betragtning, at en insulindosis på mindre end 0,1 U / kg ikke vil resultere i tilstrækkelig aktivering af GGNS [19]. Som i sinaktenovom test (se. Nedenfor) i ITT vigtigste indikator er ikke cortisolniveauer stiger fra basal, og peak-niveau afspejler mere passende reservekapacitet HPA-akse funktionen [8]. Den normale binyrefunktion afspejler en stigning i niveauet af kortisol i hele testen over 18 μg% (0,5 μmol / L) [10,26]. NN diagnosticeres, hvis topniveauet af kortisol ikke når 18 μg%, og hypoglykæmi udvikler sig (40 mg% = 2,2 mmol / l). I sjældne tilfælde kan ITT i tilfælde af kliniske tegn på NN være negativ. Dette blev demonstreret i gruppen bestående af 6 personer, der, på trods af de tilbageslag og gipokortizolemiyu HH symptomer under behandling med glucocorticoider blev bestemt tilstrækkelig stigning i niveauet af cortisol som reaktion på hypoglykæmi [39]. Ikke desto mindre er it anses for at være en følsom test, undersøge den funktionelle tilstand af HPA-aksen, især med hensyn til at identificere kortikotropnyh reserver hypofysen hos patienter med risiko for udvikling af 2-NN [10,30]. Den største ulempe ved ITT er en potentiel fare i form af udvikling med eksisterende NN alvorlig hypoglykæmi, som kan være ledsaget af kardiovaskulær kollaps, det vil sige, kan udløses af addisonichesky krise. Ældre patienter, såvel som med eksisterende kardiovaskulær og anden alvorlig patologi, er ITT kontraindiceret.

    VIII Sinaktene stimuleringstest

    Sinakten (kortrozin, b 1-24 -kortikotropin) er en forbindelse, der består af de første 24 af de 39 totale aminosyresammensætning af naturlige ACTH, og har alle sine farmakologiske egenskaber, dvs. under normal funktionel tilstand af binyrebarken, det stimulerer biosyntesen kortikosteroider. Stimulationstest med studiet af plasma cortisol i 30 og 60 minutter efter intravenøs administration af 250 mg (25 U) sinaktena 5 ml saltvand - klassiske studie i diagnosen af ​​LV. denne test giver dog os til at undersøge kun den funktionelle integritet binyrebarken, og kun indirekte bedømme tilstanden af ​​hele HPA-aksen, som i en dosis og i en periode af tid, har ACTH ikke tid til at gøre cortex af binyrerne af det trofiske bevirker en særlig sekretoriske respons. Når en tilstrækkelig lang krænkelse af ACTH produktion på grund af hypothalamus-hypofyse sygdom binyrerne mister deres evne til at reagere på kortsigtede exogen stimulering. Med hensyn til korte sinaktenovogo test diskuteret primært to forhold: For det første at indikatorer, der måles (kortisol højdepunkt eller dens niveau relative stigning) test, for det andet, diagnostiske kriterier.

    Tidligere betydning blev fastgjort til begge disse foranstaltninger er det imidlertid vist sig, at plasmaniveauerne af cortisol relativ forstærkning (dvs. i% af basal) er ikke helt pålidelig indikator [10]. I en undersøgelse viste en tredjedel af den normale kontrolgruppe et plasmakortisolniveau som reaktion på introduktionen af ​​ACTH, der blev øget med mindre end 7 mg% [36]. På grund af det faktum, at den relative stigning i kortisol er omvendt proportional med dens basisniveau, om morgenen, når niveauet af endogen ACTH og cortisol maksimeres, denne gevinst er lille [20,23]. Det maksimale niveau, som kortisol opnår som reaktion på administrationen af ​​synaktein, er en mere værdifuld indikator, der gør os i stand til at bedømme binyrens funktionelle tilstand [3,10]. Man bør derfor ikke fokusere på den eneste stigning i cortisolniveauet i testen med synakton, som anbefalet af en række retningslinjer [1, 2].

    Cortisolniveauer stiger til 15-25 mcg% (0,42-0,69 mmol / l) i assay sinaktenom betragtes som et kriterium for normal adrenal respons på stimulering [10]. Cortisolniveauet i 18-20 μg% (0,5-0,55 μmol / l) har gode bekræftelser i litteraturen [36]. Værdien af ​​en kort synactin-test er vist i undersøgelser, der sammenligner sine resultater med dem, der opnås i andre dynamiske undersøgelser. Kun i 8 tilfælde ud af 200 personer undersøgt for NN var resultaterne af synaktin testen og ITT uenige. I 6 tilfælde var disse uoverensstemmelser enten ubetydelige, eller de vedrørte et utilstrækkeligt respons på hypoglykæmi. I to tilfælde, hvor der var akut hypofyse dysfunktion hos patienter, afslørede ikke synaktin-patologi-testen patologi, mens ITT vidnede om NN [22]. Disse tilfælde viser fænomenet, når et par uger efter tabet af sin egen sekretion af ACTH binyrebark stadig bibeholder evnen til at reagere korrekt exogen administration af ACTH [13]. Som vist når først diagnosticeret (friske) lidelser i hypothalamus-hypofyse-systemet sinaktenom falsk negativ test kan sammenlignes med positive resultater ITT [4]. Den hyppigste klinisk situation, som ikke er vist falder sinaktenovogo test er den post-operative periode efter neurokirurgisk intervention hypofysen når den endogene sekretion af ACTH kan være kompromitteret, og binyrebarken er endnu ikke underkastet hypoglykæmi eller atrofi. I denne situation er det tilrådeligt at bestemme morgenkortisolniveauet, såvel som metiarapontest eller ITT. Sidstnævnte test, selv om den er mere følsom i forhold til ACTH-reserver, har mange kontraindikationer. I den forbindelse blev der foreslået en test med 5 mg synactin som et alternativ til standardprøven med 250 mg synaktin, hvilket som det viste sig var mere følsomt end det første i denne situation. Af de 26 patienter viste en reduktion i reserverne ITT ACTH, 250 mg sinaktena test sporet LV kun 18, hvorimod testen med 5 mg - 22 patienter, der havde taget dagen før kirurgisk indgreb på hypofysen [30]. En måned efter interventionen synes udvælgelsesmetoden at være en standard synactin-test, selv om resultaterne heraf var falsk-negative i forhold til ITT og 3 måneder efter operationen [6].

    Den mest almindelige årsag til relativ adrenal insufficiens er undertrykkelse af HPA-aksen, langvarig indgivelse af exogene glucocorticoider [10]. Hovedproblemet i forhold til sådanne patienter er deres evne til at modstå alvorlige stresseffekter, herunder kirurgiske indgreb uden yderligere recept af glukokortikoider. En normal stigning i cortisolniveau som svar på stimulering med synaktene korrelerer godt med niveauet af cortisol, som bestemmes under operationen [18]. Endvidere patienter med subnormal respons på sinakten i perioperative periode, demonstrerede en mindre stigning i cortisolniveauer end patienter med normal reaktion på sinakten, men resultaterne af ITT og patologisk metiraponovogo test [15].

    Således, kort- sinaktenovy test er i øjeblikket den "gold standard" i diagnosen af ​​HH, undtagen i tilfælde de novo sygdom i hypothalamus-hypofyse-aksen (primært tale om tilstandene efter operationer på hypofysen). En stigning i cortisolniveauet til 18 μg% (0,5 μmol / l) og mere i hele testen er tilstrækkeligt. Med et lille fald i dette niveau - op til 13-17 μg% (0,36-0,47 μmol / l), skal testen gentages. Beslutningen om behovet for at påbegynde substitutionsbehandling afgøres individuelt afhængigt af vægten af ​​mistanke om NN [10,24].

    Klinisk eksempel 2.

    Patient V., 45 år gammel kom ind på klinikken for MMA endokrinologi med klager over generel svaghed, hovedpine dårlig søvn.

    Fra anamnese: Ill seks måneder siden, da baggrunden for en konstant for de sidste 5-7 år af alkoholmisbrug, efter en kurtosis optrådte icteric farvning af huden, anoreksi, hyppige opkastninger, fækal lettelse og mørkfarvning af urin. Ved undersøgelsen af ​​bopælsstedet i afdelingen for gastroenterologi blev akut alkoholisk cholestatisk hepatitis diagnosticeret. Patientens tilstand blev betragtet som alvorlig. Det gennemførte en massiv afgiftning behandling, herunder - to sessioner af plasmaferese og ti-dages forløb med heparinbehandling ved en daglig dosis på 40.000 IU. På denne baggrund i de tidlige dage af staten begyndte at forbedre, men på den tiende dag - skarpt forværret betydeligt øget svaghed, faldt blodtrykket til 80/55 mmHg, var der petekkier-plettet udslæt over hele kroppen. Situationen blev betragtet som en overdosis af heparin, og trykket stabiliseredes kun ved infusion af prednisolon og plasma-substituerende opløsninger. Når hormonal undersøgelse viste et fald i plasma cortisol niveau til 6% mikrogram, om hvilken han blev udpeget cortison i en dosis på 50 mg / dag, mod hvilken tilstand gradvist normaliseret. Patienten kom ind på klinikken med disse klager til specialopfølgning og udvælgelse af terapi.

    Ved inspektion: højde 181, vægt 92 kg (høj ernæring), hudintegritet ren, hyperpigmentering ikke detekteret. Hjertefrekvens - 72 slag pr. Minut, AD 110/70 mmHg. Under en fysisk og rutinemæssig laboratorieundersøgelse blev der ikke identificeret patologiske ændringer. Når en patient kom ind på klinikken til diagnostiske formål, blev cortisone aflyst. På denne baggrund var der ingen klinisk dynamik på trods af en signifikant reduceret udskillelse af fri kortisol i urinen - op til 26 nmol / dag. Ovenstående data spørgsmålstegn ved den tidligere etablerede diagnose af binyreinsufficiens. En kort synactintest blev udført. Cortisol: i første omgang - 7 μg%, efter 30 minutter - 10 μg%, efter 60 minutter - 9,5 μg%. Plasmakoncentrationen af ​​ACTH er 115 pg / ml. Patienten blev diagnosticeret med 1-NH, og kortikosteroidbehandling blev genoptaget. Senere blev der med NMR-tomografi i binyregruppen et signifikant fald i størrelsen af ​​venstre binyren og fraværet af den højre binyren afsløret.

    KommentarerEpisode petekkier udslæt, ledsaget af et fald i blodtrykket, blev betragtet som et angreb af akut adrenal insufficiens, der udvikles som følge af blødning i binyrerne på baggrund af en massiv heparin. Yderligere ardannelse og rynker af binyrerne gav et karakteristisk NMR-tomografisk mønster.

    IX. Metarapon test

    Metarapon (metopiron) test undersøger tilgængeligheden af ​​funktionelle reserver af ACTH hypofyse. Metirapon undertrykker adrenal enzym 11b-hydroxylase, der omdanner 11-deoxycortisol (S ingrediens) til cortisol, som er den sidste fase af adrenal steroidogenese. 11-deoxycortisol, selvom den har glucocorticoid aktivitet, undertrykker den ikke hypofyseproduktion af ACTH. Normalt vil ved modtagelse af metyrapone blokade af cortisol produktion føre til stimulering af sekretionen af ​​ACTH, som igen stimulerer steroidogenese proximale enzymatisk enhed og føre til ophobning af overskydende 11-deoxycortisol. Med NN vil det ikke ske.

    I klassiske form (. Liddle et al) metiraponovy test består i at give patienten et præparat af 500-750 mg per os en gang hver 4 6 Chasa (I alt 3 - 4,5 g), med vurderingen af ​​indholdet 17 i urinen ACS (hvoraf fraktioner er 11-deoxycortisol) i løbet af de næste to dage [21]. Om NN vil der ses en stigning i indholdet af 17-ACS i daglig urin mindre end 2-3 gange fra basislinjen. Senere blev en mere enkel ændring af metarapontesten foreslået. Lægemidlet i en dosis på 30 mg / kg er beruset af patienten en nat ved 24,00. Næste morgen klokken 8.00 tages der blod for at bestemme indholdet af cortisol og 11-deoxycortisol i det [37]. Da metirapon kan potentielt fremkalde akut LV, udføres testen kun hos indlagte patienter. Efter blodprøveudtagning indgår patienter med sandsynlig NN profylaktisk prednisolon eller hydrocortison [10]. Normale funktion HPA-aksen afspejler niveauet af 11-deoxycortisol mere end 7% mikrogram (0,19 mikromol / L), uanset en vis parallel cortisol [37]. NN diagnostsiruetsya hvis 11-deoxycortisol niveauet når 7% og g bestemmes derefter ved det lave niveau af cortisol (2-5 g% = 0,06-0,14 mmol / l). Sidstnævnte indikerer en tilstrækkelig blokade af 11 b-hydroxylase. Hvis niveauet af 11-hydroxycortisol er under 7 μg%, og niveauet af cortisol overstiger 5 μg% - kan der ikke drages nogen konklusion fra testresultaterne.

    Med hensyn til diagnose af HH synes metiapon testen at være den mest følsomme [10]. En undersøgelse sammenlignede diagnosticeringsværdien af ​​metiarapon, synaktene og ITT hos patienter, der blev gennemgået operation på hypofysen og patienter, som fik langvarig glukokortikoidbehandling. I 6 tilfælde ud af 25 afviste testresultaterne. Synkope testen var positiv i en, ITT i tre og en metiapon test i 4 af disse 6 tilfælde [12]. I en anden undersøgelse blev den funktionelle tilstand af GGNS undersøgt hos 31 patienter, som gennemgik bestråling af hypofysen, mens cortisolniveauet blev bestemt, og der blev udført tests med synakton, CRH og metiapon. I alle patienter var morgencortisolniveauet samt resultaterne af test med ACTH og CRH inden for normale grænser, mens metiarapontesten var positiv i 35% af tilfældene [5]. Den kliniske betydning af dysfunktionen af ​​STS afsløret i dette tilfælde forbliver uforståelig. Således giver metarapontesten høj følsomhed ingen tvivl, men dets specificitet kræver yderligere undersøgelse.

    Resultaterne af metiaponprøven kan forvrænges ved indtagelse af glucocorticoider, phenytoin (diphenin) og phenobarbital. De sidstnævnte to lægemidler øger metabolismen af ​​metiapon og reducerer dermed dets plasmaniveau og gør utilstrækkelig blokade af 11 b-hydroxylase [24].

    X. Bestemmelse af DGNS nederlag

    Efter anvendelse af de beskrevne undersøgelser er diagnosen af ​​LV etableret, i næste fase er det nødvendigt at afsløre niveauet af nederlag af GGNS. Dette bestemmer stort set taktik for behandling. Da patienter med 2-NN ikke nødvendigt at ordinere medicin mineralokortikoid hormon (Florinef), fordi i denne form for glomerulær zone af binyrebarken intakt og fortsætter med at fungere autonomt i renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Når 1-NN den destruktive proces involverer hele cortex i binyrerne, hvilket i de fleste tilfælde kræver ingen yderligere formål mineralocorticoid. Informativiteten af ​​instrumenteringsundersøgelsesmetoder (primært CT og MR) varierer afhængigt af det estimerede niveau for skade på GGNS og dets natur. Disse billeddannende metoder er mere værdifulde i at identificere hypothalamus-hypofyse patologi diagnose end 1-NN (undtagen adrenal volumen proces, detektion og mulig kalitsinatov tuberkulose læsion). Således vil hensigtsmæssigheden ved at anvende visualiseringsmetoder bestemmes ud fra det kliniske billede og laboratorieundersøgelser.

    XI. ACTH niveau

    Undersøgelsen af ​​plasma-niveauet af ACTH tillader differentiering mellem 1- og 2-HH. ACTH-sekretion forekommer pulserende, og hvis hypofysen og hypothalamus er intakte, øges den som reaktion på hypokortisolemi. Niveauet af ACTH mere end 100 pg / ml, bestemt ved hjælp af RIA [10], med allerede bekræftet LV, tyder tydeligt på dets primære genese. Den korte halveringstid for ACTH i plasma og dens meget høje sårbarhed over for cellulære enzymer kræver hurtig levering af blod til laboratoriet i isen. Blodprøveudtagning på ACTH bør foretages inden udnævnelsen af ​​glucocorticoider, som normaliserer niveauet inden for få timer. En sådan udsving i ACTH-niveauet kan observeres på baggrund af behandlingen af ​​Addison's sygdom med præparater af kortvirkende glukokortikoider [34]. Sidstnævnte omfatter cortisol (hydrocortison) og cortison med halveringstid på 90 minutter, og halveringstiden af ​​8-12 timer, i modsætning til den gennemsnitlige varighed narkotika og prednisolon metipred - 200 minutter og henholdsvis 18-36 timer og langtidsvirkende dexamethason og triamtsinalona - 250 minutter og 36-48 timer.

    Det skal understreges endnu engang, at i sig selv er en undersøgelse til diagnosticering af ACTH niveau LV er ikke egnet, men kun bidrager til at lokalisere det niveau af ødelæggelse af HPA-aksen, hvis tilstedeværelse er blevet bevist af de ovenfor beskrevne procedurer. Som vist niveauet af CRF-patienter med sygdomme i hypothalamus-hypofyse næsten ikke forskellig fra den i kontrolgruppen - 4-81 pg / ml og 8-75 pg / ml, henholdsvis [28].

    XII. En test med langvarig stimulering af binyrerne ACTH

    Inden de pålidelige metoder til bestemmelse af plasma-niveauet af ACTH blev udviklet, blev der anvendt en test med langvarig administration af ACTH-præparater til differentialdiagnosen af ​​1- og 2-HN. Således i 8 timer om dagen i 3-5 på hinanden følgende dage blev patienten intravenøst ​​med 250 mg ACTH, hvorefter indholdet blev undersøgt i 17-ACS dagligt urin. Når 1-NN binyrebarken allerede ikke kan reagere på stimulation, hvorimod 2-NN, tværtimod - som langvarig administration af ACTH gipotrofirovannoy genskaber funktion af binyrebarken og niveauet af 17-ACS forøget 3-5 gange fra den basale [16]. Testen med 100% nøjagtighed gør det muligt at differentiere 1- og 2- HH [31]. Der er flere forenklede ændringer til denne test. I en af ​​dem, indgivet enkeltvis intramuskulært sinakten depot (1 mg -kortikotropina b 1-24), hvor indholdet af den daglige urin fri cortisol og 17-ACS undersøgt på 1., 3. og 5. dag. Normalt øges udskillelsen til 300-700% af originalen. Ved fuld 1-HN vil niveauet af fri kortisol og 17-ACS i blod og urin være lav og det samme både før og efter stimulering. Når de relative 1-NN referenceværdier kan være normal eller nedsat i den første dag i stimulering forøges til normal dog på 3. dag reduceret, vedvarende på subliminale niveau. Når 2-NN i de første ACTH stimulering dage, kan niveauer af fri cortisol og 17-ACS forblive uændret, men i de næste 3-5 dage for at opfylde standarderne [1,2]. I endnu en anden modifikation af testen administreres ACTH kontinuerligt intravenøst ​​i 48 timer med en hastighed på 3 U / h. Indholdet af 17-ACS i daglig urin på den næste dag med 2-NN vil være mindst 10 mg / dag, og i 1-NN overstiger ikke 4 mg / dag [31].

    Det skal bemærkes, at lægemidler, såsom phenobarbital, phenytoin, og rifampin (diphenylhydantoin) stimulere hepatiske metabolisering cortisol forbindelser til ikke-ACS fraktion 17, der kræver deres annullering foreløbig [10]. Når du skal vurdere binyrefunktionen under behandling med steroidgenesen hæmmere, bør det erindres, at aminoglyutetimed (elipten) og mitotan (hloditan) har en lignende effekt på hepatiske metabolisme af cortisol.

    For at differentiere 1- og 2-HH foreslået på baggrund af ACTH-stimulering for at bestemme niveauet af aldosteron [7], men hverken dette studie eller bestemmelse af plasmareninaktivitet tillader ikke tilstrækkelig pålidelighed [10,28]. Således er en test med langvarig stimulering af adrenal cortex af ACTH et nøjagtigt men tidskrævende studie, der gør det muligt at differentiere mellem 1 og 2-HH.

    XIII. KRG niveau

    Bestemmelsen af ​​KRG-niveauet og KRG-testen i fremtiden kan erhverve diagnostisk værdi med hensyn til at bestemme niveauet for skade på GGNS. Sekretion af CRH øges signifikant som følge af hypokortisolemi, som forekommer med 1- og 2-HH, men ikke med skade på den korrekte hypothalamus, det vil sige ved 3-HH. Normalt øges plasmarniveauet af CRH som svar på insulin (ITT) og metiapon og falder med dexamethason. En sådan regelmæssighed er dog ikke konstant [29]. Årsagen til dette kan være udsving i niveauet af KGD-bindende protein, forskningsmetoden, tilstedeværelsen af ​​andre ACTH-sekretagoger [10]. Derudover er det meget tvivlsomt, at niveauet af CRH, som bestemmes i en blodprøve taget fra den cubitale vene, kan bedømmes på grund af dets udsving i hypofysenes portalsystem. Således kan bestemmelsen af ​​KRG-niveauet til diagnosen af ​​LV ikke anvendes.

    For nylig er den KRG-stimulerende test blevet foreslået, hvoraf den diagnostiske værdi fortsat undersøges både til påvisning af LV og til den aktuelle diagnose af niveauet for skade på GGNS. Patienten administreres intravenøst ​​CRH i en dosis på 1 g / kg legeme, hvorefter plasmakortisolniveauet undersøges efter 2 timer. Denne dosis CRH er sikker for patienten, og kun 20% af tilfældene forårsager bivirkninger som tachypnea og hot flashes [32]. I en undersøgelse hos 61 patienter, der fik langvarig glukokortikoidbehandling, blev værdien af ​​denne test sammenlignet med ITT. Resultaterne af testene, idet der blev taget hensyn til, at cortisolniveauet på 20 μg% (0,55 μmol / L) blev valgt som diagnostisk kriterium, viste sig at være det samme i 85% af tilfældene [32].

    Det antages, at undersøgelsen af ​​ændringer i niveauet af ACTH som reaktion på stimulering af CRH vil gøre det muligt at skelne mellem 1-, 2- og 3-HH. Med 1-HN øges det oprindeligt høje basale niveau af ACTH som reaktion på CRH administration endnu mere, og går så langsomt tilbage til det oprindeligt høje niveau. Ved 2-HH reagerer det oprindeligt lave niveau af ACTH for stimulering af CRH ikke som det gør. Med 3-HH giver den oprindeligt lave ACTH-værdi som svar på CRH-administration et betydeligt spring og forbliver derefter høj i lang tid [33]. Denne forskning har endnu ikke modtaget bred formidling og dermed en udtømmende vurdering.

    XIV. Laboratorieundersøgelser i den etiologiske diagnose af HH

    Årsagen til kronisk 1-HH (ca. 75%) er oftest en autoimmun læsion af binyren, efterfulgt af tuberkuloseprocessen [27]. Indtil for nylig blev den autoimmune karakter af LV (idiopatisk LV) etableret ved at udelukke andre mulige årsager, primært tuberkulose. Til dato har talrige undersøgelser identificeret en specifik markør "autoimmun adrenalita" - adrenale antistoffer til enzymet 21-hydroxylase (R450s21) [9, 14]. Flere detaljer om etiologisk diagnostik og immunogenetik af 1-CNN vil blive dækket i vores yderligere publikationer.

    Eksisterende metoder til laboratoriediagnose af ND har en anden diagnostisk værdi og derfor forskellige indikationer. Det mest optimale trin-for-trin-princip. Afhængigt af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand begynder undersøgelsen med spontan bestemmelse af plasmakortisolniveau eller med en kort synactintest. Hvis mistanken for akut hypotalamus-hypofysedysfunktion er metiaraponovitest. Baseline ACTH test tillader differentiering af 1- og 2-HH. Som et alternativ kan der i denne forbindelse tages hensyn til en test med langvarig stimulering af ACTH. Undersøgelse af patienter på grund af risikoen for udvikling af NN er mere problematisk, da overtrædelserne kan være af minimal sværhedsgrad og funktionel. I denne situation (som faktisk altid) vil taktikken variere fra patient til patient afhængig af specifikke risikofaktorer og det estimerede niveau af dysfunktion af GGNS. Til dette anbefales synaktin, metiarapon test og ITT. Værdien af ​​KGF-stimulerende test i diagnosen af ​​NN er ikke blevet fuldt udklaret. En specifik markør for 1-HH autoimmun genese er antistoffer mod adrenal 21-hydroxylase enzymet.

    1. Algoritmer til diagnose og behandling af endokrine system sygdomme. / Ed. II Bedstefædre. - M., 1995.

  • Klinisk endokrinologi: En vejledning til læger. / Ed. NT Starkova. - M., 1991.

  • Azziz R., Bradley E., Huth J., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1990. - vol. 70.-P. 1273-1279.

  • Borst G.C., Michenfelder H.J., O'Brian J.T. // N. Engl. J. Med. - 1982. - vol. 302. - P. 1462 - 1464.

  • Constine L. S., Woolf P.D., Cann D., et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - vol. 328. - s. 87 - 94.

  • Cunninham S.K., Moore A., McKenna T.J. // Arch. Intern. Med. - 1983. - vol. 143. - P. 2276 - 2279.

  • Dluhy R.G., Himathongkam T., Greenfield M., Ann. Intern. Med. - 1974. - vol. 80. - s. 693 - 696.

  • Donald R.A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1971. - vol. 32, s. 225-231.

  • Falorni A., Nikoshkov A., Laureti S., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - vol. 80, N. 9. - P. 2752 - 2755.

  • Grinspoon S.K., Biller B.M.K. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1994. - Vol. 79, N. 4. - P. 923 - 931.

  • Hagg E., Asplud K., Lithner F. // Clin. Endocrinol (Oxf.). - 1987. - vol. 26. s. 221-226.

  • Hartzband P., VanHerle J., Sorger L., Cope D. // J. Endocrinol. Invest. - 1988. - vol. 11. - P.769 - 776.

  • Hjortrup A., Kehlet H., Lindholm J., Stentoft P. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1983. - vol. 57. - P. 668 - 670.

  • Husebye E.S., Rorsman F., Batterle C., et al. // Proc. af den 10. internationale kongres for endokrinologi. - 1996. - [Abst. P3 - 1031].

  • Jasani M. K., Freeman P.A., Boyle J.A., et al. / / QJM - 1968. - Vol. 147. - s. 407 - 421.

  • Jenkins, D., Forsham, P.H., Laidlaw, J.C., et al. // Am. J. Med. - 1955. - vol. 18 - s. 3 - 14.

  • Jurney T.H., Cockrell, J. L., Lindberg, J.S., et al. // Bryst. - 1987. - vol. 92. - s. 292 - 295.

  • Kehlet H., Binder C. // BMJ. - 1973. - vol. 2. - s. 147 - 149.

  • Landon J., Greenwood F.C., Stamp T.C.B., Wynn V. // J. Clin. Invest. - 1966. - vol. 45.-P. 437-449.

  • Leisti S., Perheentupa J. // Pediatr. Res. - 1978. - vol. 12. - P. 272 ​​- 278.

  • Liddle G.W., Estep H.L., Kendall J.W., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1959. - vol. 19. s. 875-944.

  • Lindholm J., Kehlet H., Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1987. - vol. 26. s. 53-59.

  • May M. E., Carey R.M. // Am. J. Med. - 1985. - vol. 79. - P. 679 - 684.

  • Meikle A. W., Jubiz W., Matsukura S., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - vol. 29. - P. 1553 - 1558.

  • MeKee J. I., Finlay W.E. // Lancet. - 1983. - vol. 1. - P. 484.

  • Nelson J.C., Tindall D.J. // Am. J. Med. Sci. - 1978. - vol. 275. - P. 165 - 172.

  • Nerup J. // Acta Endocrinol. - 1974. - Vol.76. - s.127-141.

  • Oelkers W., Diderich S., Bahr V. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - vol. 75.-P. 259-264.

  • Orth D.N. / / Endocr. Rev. - 1992. - vol. 13. - s. 164 - 191.

  • Reis A. F., Ferreira j.g., Shiota., Et al. // Proc. af den 10. internationale kongres for endokrinologi. - 1996. - [Abst. P3 - 634].

  • Rose L.I., Williams G.H., Jagger P.I., et al. // Ann. Kro. Med. - 1970. - vol. 73. - s. 49-59.

  • Schlageke R., Kornely E., Sauten R.T., Ridderskamp P. // N. Engl. J. Med. - 1992. - vol. 326.. - P. 226 - 230.

  • Schulte H. M., Chrousus G.H., Avgerinos P., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1984. - vol. 58. - P. 1064 - 1067.

  • Scott R.S., Donald R.A., Espiner E.A. // Clin. Endocrinol (Oxf.). - 1978. - vol. 9. s. 571-576.

  • Snow K., Jiang N.S., Kao P.S., Scheithauer B.W. // Mayo Clin. Proc. - 1992. - vol. 63, s. 1055-1065.

  • Speckart P. F., Nicoloff J.T., Bethune J.E. // Arch. Intern. Med. - 1971. - vol. 128. - P. 761 - 763.

  • Spiger M., Jubiz W., Meikle W., et al. // Arch. Intern. Med. - 1975. - vol. 135. - P. 698-700.

  • Du Må Gerne Pro Hormoner