Nodular goiter - en gruppe af skjoldbruskkirtel sygdomme, der opstår med udviklingen i det af volumetriske nodeformationer af forskellig oprindelse og morfologi. Nodular goiter kan ledsages af en synlig kosmetisk defekt i nakken, følelse af nakkekompression, symptomer på thyrotoksicose. Diagnose af nodulær struma er baseret på data palpering, ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen, thyreoidea hormon parametre, fin nål biopsi, scintigrafi, esophageal radiografi, CT eller MR. Behandling kan omfatte nodulær struma undertrykkende behandling med thyroideahormoner, radioaktivt jod terapi, hemithyroidectomy eller thyroidektomi.

Nodular goiter

Udtrykket "nodular goiter" i endokrinologi henviser til volumenformationerne af skjoldbruskkirtlen, der refererer til forskellige nosologiske former. Tegn på nodular goiter afsløres hos 40-50% af befolkningen; hos kvinder forekommer nodulær goiter 2-4 gange oftere og kombineres ofte med livmodermyom. Ved hjælp af palpation opdages der som regel knuder større end 1 cm i diameter; mere end halvdelen af ​​de tilfælde, hvor knuderne ikke er håndgribelige og kun findes, når der udføres ultralyd i skjoldbruskkirtlen. En multinodal goiter bliver talt om to eller flere knuderformationer findes i skjoldbruskkirtlen.

Vigtigheden af ​​at identificere og følge patienter med nodulær struma på grund af behovet for at udelukke thyroidcancer, samt bestemmelse af risikoen for funktionel autonomi i skjoldbruskkirtlen og hyperthyroidisme, forebyggelse af kosmetisk defekt og kompression syndrom.

Årsager til nodular goiter

Årsagerne til udviklingen af ​​skjoldbruskkirtlen er ikke kendt for enden. Udseendet af toksiske adenomer af skjoldbruskkirtlen er således forbundet med en mutation af TSH-receptorgenet og a-underenhederne af G-proteiner, som inhiberer aktiviteten af ​​adenylatcyklase. Arvelige og somatiske mutationer findes også i medullær thyreoideacancer.

Etiologien af ​​nodulær kolloid prolifererende goiter er uklar: det betragtes ofte som en aldersrelateret transformation af skjoldbruskkirtlen. Hertil kommer, at forekomsten af ​​colloid goiter predisponerer jodmangel. I regioner med jodmangel er tilfælde af multinodal goiter med thyrotoxicose fænomener ikke ualmindelige.

Risikofaktorer, der bidrager til udviklingen af ​​nodulær struma, omfatter genetiske sygdomme (Klinefelters syndrom, Downs syndrom), de skadelige virkninger af miljøet (stråling, giftige stoffer), mangel på mikronæringsstoffer, medicin, rygning, stress, virus og kronisk bakteriel og infektioner, især kroniske halsbetændelse.

Klassificering af nodular goiter (arter og grader)

I betragtning af arten og oprindelsen af ​​de følgende typer af nodulær struma: euthyroide kolloidt prolifererende diffust-knudepunkt (blandet) struma, godartede og ondartede tumorknuder (follikulær skjoldbruskkirtel adenom, thyroid cancer). Ca. 85-90% af skjoldbruskkirtlen er repræsenteret ved nodulær kolloid prolifererende goiter; 5-8% - med godartede adenomer; 2-5% - med skjoldbruskkirtlen. Blandt de maligne tumorer, der findes follikulært skjoldbruskkirtel, papillær, follikulært, medullært og udifferentieret formular (anaplastisk thyreoideacancer).

Desuden i skjoldbruskkirtlen kan danne pseudoknuder (inflammatoriske infiltrater og andre ændringer uzlopodobnyh) i subakut thyroiditis og kronisk autoimmun thyroiditis, og flere andre sygdomme i prostata. Ofte, sammen med knuder, identificeres cyster i skjoldbruskkirtlen.

Afhængig af antallet af ensomme knuder isoleret (single) skjoldbruskkirtel node multinodegruppe struma og struma kongolomeratny node repræsenterer volumetrisk dannelse bestående af flere komponenter er svejset sammen.

I øjeblikket bruger den kliniske praksis klassifikationen af ​​nodular goiter, foreslået af O.V. Nikolaev, samt den klassificering, WHO har vedtaget. Ifølge O.V. Følgende grader af nodular goiter skelnes for Nikolayev:

  • 0 - skjoldbruskkirtlen er ikke bestemt visuelt og palpatorisk
  • 1 - skjoldbruskkirtlen er ikke synlig, men det bestemmes af palpation
  • 2 - skjoldbruskkirtlen er visuelt bestemt ved at sluge
  • 3 - På grund af synlig goiter øges halsens kontur
  • 4 - synlig goiter deformerer halsens konfiguration
  • 5 - forstørret skjoldbruskkirtlen forårsager kompression af naboorganer.

Ifølge WHO-klassifikationen er graderne af nodular goiter forskellige:

  • 0 - ingen data for goitre
  • 1 - Dimensionerne af en eller begge skjoldbruskkirtler overstiger den distale falsk af tommelfingeren på patienten. Goiter er bestemt af palpation, men er ikke synlig.
  • 2 - goiter er håndgribelig og synlig for øjet.

Symptomer på nodular goiter

I de fleste tilfælde har nodular goiter ikke kliniske manifestationer. Store knudeformationer fremstår som en synlig kosmetisk defekt i nakkeområdet - en mærkbar fortykning af dens forreste overflade. I nodular goitre forekommer udvidelsen af ​​skjoldbruskkirtlen overvejende asymmetrisk.

Efterhånden som knuderne vokser begynder de at presse nabostillede organer (spiserør, luftrør, nerver og blodkar), som ledsages af udviklingen af ​​mekaniske symptomer på nodular goiter. Larynx og luftrøret komprimeres af en følelse af en "klump" i halsen, en konstant hæs stemme, et voksende åndedrætsbesvær, en langvarig tør hoste og kvælning. Kompression af spiserøret fører til vanskeligheder med at synke. Tegn på kompression af skibene kan være svimmelhed, støj i hovedet, udvikling af syndromet af den overlegne vena cava. Sårhed i knudepunktet kan være forbundet med en hurtig stigning i dets størrelse, inflammatoriske processer eller blødning.

Normalt er skjoldbruskkirtelfunktionen i nodular goiter ikke svækket, men der kan forekomme afvigelser i retning af hypertyreose eller hypothyroidisme. Med hypofunktion af skjoldbruskkirtlen er der en tendens til bronkitis, lungebetændelse, SARS; smerte i hjertet, hypotension døsighed, depression; gastrointestinale lidelser (kvalme, nedsat appetit, flatulens). Karakteristisk for tør hud, hårtab, lavere kropstemperatur. På baggrund af hypothyroidisme kan børn opleve en forsinkelse i vækst og mental udvikling; hos kvinder - menstruationsforstyrrelser, spontane abortioner, infertilitet; hos mænd - nedsat libido og styrke.

Symptomer på hyperthyroidisme med nodulær struma er lange let feber, rystelser i hænderne, søvnløshed, irritabilitet, konstant oplever sult, vægttab, takykardi, exophthalmos, og andre.

Diagnose af nodal goiter

Den primære diagnose af nodular goiter udføres af en endokrinolog ved palpation af skjoldbruskkirtlen. For at bekræfte og afklare arten af ​​nodal uddannelse, er næste fase normalt ultralydet af skjoldbruskkirtlen. Tilstedeværelsen af ​​palpable nodular goiter, hvis størrelse ifølge ultralyd overstiger 1 cm, tjener som en indikation for en fin nåle aspirationsbiopsi. Punkterende biopsi af knuder tillader verifikation af den morfologiske (cytologiske) diagnose, der skelner mellem godartede knudepunkter fra skjoldbruskkirtlen.

For at vurdere den funktionelle aktivitet af nodular goiter bestemmes niveauet af thyroidhormoner (TSH, T4, T3, etc.). Undersøgelsen af ​​niveauet af thyroglobulin og antistoffer mod skjoldbruskkirtlen i nodular goiter er uhensigtsmæssigt. For at identificere funktionel autonomi af skjoldbruskkirtlen, udføres radioisotop scanning (scintigrafi) af skjoldbruskkirtlen med 99mTc.

Radiografi af brystet og radiografi af spiserøret med barium kan afsløre kompression af luftrøret og spiserør hos patienter med nodular goiter. Tomografi bruges til at bestemme størrelsen af ​​skjoldbruskkirtlen, dets konturer, struktur, forstørrede lymfeknuder.

Behandling af nodular goiter

Behandlingen af ​​nodular goiter er differentieret. Det antages, at speciel behandling af nodulær kolloid proliferativ goiter ikke er nødvendig. Hvis nodular goiter ikke forstyrrer funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen, har små dimensioner, ikke udgør en trussel om kompression eller et kosmetisk problem, så følges patienten i denne form af en dynamisk observation af endokrinologen. En mere aktiv taktik er angivet, hvis den nodulære goiter viser en tendens til hurtig progression.

Med nodulær struma lægemiddel kan anvendes (suppressiv) behandling med thyroideahormoner, radioaktivt jod terapi, kirurgisk behandling. Ledende suppressiv terapi med thyroideahormoner (L-T4) er rettet mod suppression af TSH-sekretion, som kan reducere størrelsen af ​​knuder og skjoldbruskkirtel volumen i diffust goiter.

Kirurgisk behandling af nodular goiter er nødvendig i tilfælde af udvikling af kompression syndrom, synlig kosmetisk defekt, påvisning af giftig goiter eller neoplasi. Resektion af skjoldbruskkirtlen knuder kan variere fra enucleation skjoldbruskkirtel node til hemithyroidectomy, subtotal resektion af skjoldbruskkirtlen og thyroidektomi.

Terapi med radioaktivt iod (131I) betragtes som et alternativ til kirurgisk behandling og udføres for de samme indikationer. Tilstrækkelig dosisvalg gør det muligt at opnå reduktion af nodular goiter med 30-80% af dets volumen. Metoder til minimalt invasiv destruktion af skjoldbruskkirtlerne (ethanolablation, etc.) anvendes mindre og kræver yderligere undersøgelse.

Prognose og forebyggelse af nodular goiter

Med nodular colloid euthyroid goiter er prognosen gunstig: risikoen for at udvikle kompressionssyndrom og malign transformation er meget lav. Med funktionel autonomi af skjoldbruskkirtlen bestemmes prognosen af ​​tilstrækkeligheden af ​​korrektion af hypertyreose. Maligne skjoldbruskkirt tumorer har de værste prognostiske udsigter.

For at forhindre udviklingen af ​​endemisk struma er vist en lymfeknudeudfyldning iod profylakse (brugen af ​​salt tilsat jod) og iod profylakse individuelle risikogrupper (børn, unge, gravide og ammende kvinder), som består i accept af kaliumiodid i overensstemmelse med alder doser.

Nodular goiter af skjoldbruskkirtlen: symptomer og behandling

Nodular goiter er ikke en slags separat patologi, men et kollektivt udtryk, der omfatter forskellige fokalformationer af skjoldbruskkirtlen, begrænset fra en kapsel uændret af sit væv. Noder er som regel bestemt af palpation og / eller mærkbar ved udførelse af ultralyd eller anden billeddannelsesteknik. For hver sygdom ledsaget af dannelsen af ​​knuder i skjoldbruskkirtlen er deres specifikke morfologiske struktur karakteristisk.

Om hvilke sygdomme der kan ledsages af dette syndrom, vil årsagerne og symptomerne på denne tilstand, såvel som principperne for diagnose og behandling, du lære af vores artikel.

klassifikation

Nodulært goiter syndrom følger som hovedregel sådanne sygdomme:

  • follikulær adenom af skjoldbruskkirtlen;
  • nodular colloid goiter;
  • autoimmun thyroiditis (dens hypertrofiske form, som er karakteriseret ved dannelsen af ​​falske noder);
  • cyste af skjoldbruskkirtlen;
  • maligne neoplasmer af dette organ.

Antallet af fokalformationer i skjoldbruskkirtlen kan variere meget, og deres forhold til omgivende væv, så at sige, er også forskellige. Afhængigt af disse egenskaber er der:

  • ensom knudepunkt (dannelse af skjoldbruskkirtlen er enkelt og begrænset til en kapsel);
  • multinodulær goiter (mange knuder, hver af dem er indkapslet og placeret separat fra resten);
  • konglomerat nodular goiter (flere formationer er defineret i skjoldbruskkirtlen, hver af dem er begrænset af en kapsel, men de er ikke adskilt fra hinanden, men svejses sammen - de udgør konglomerater);
  • blandet goiter (skjoldbruskkirtlen er diffust forstørret, den afslører 1 eller flere knuder).

Afhængig af resultaterne opnået under palpation (sondering) af skjoldbruskkirtlen, skelnes 3 grader af goiter:

  • 0 - skjoldbruskkirtlenes størrelse inden for rammerne af normale værdier ingen goiter;
  • I - en eller begge lobes af skjoldbruskkirtlen forstørret Det er bestemt palpation, men visuelt ved en normal (flad) stilling i nakken er den usynlig;
  • II - udvidelsen af ​​skjoldbruskkirtlen er synlig for det blotte øje selv med den fysiologiske placering af nakken; palpation bestemmes af en stigning i en eller begge dele af dette organ.

Årsager og mekanisme for patologisk udvikling

Årsager til forskellige sygdomme, der fører til udseende af knuder i skjoldbruskkirtlen, er også forskellige.

  • nodal colloid goiter i næsten 100% af tilfældene udvikler sig på baggrund af en mangel i den humane jod diæt;
  • cyste af skjoldbruskkirtlen er dannet som et resultat af små hæmoragationer, hyperplasi af follikler eller dystrofi af knuder dannet i nodulær colloid goiter;
  • follikulær adenom forekommer på grund af øget sekretion af TSH, såvel som i strid med funktionerne i det autonome nervesystem;
  • årsagen til autoimmun thyroiditis er den genetiske disposition for denne patologi i kombination med virkningen på kroppen af ​​ugunstige miljøfaktorer;
  • Skjoldbruskkræft opstår på grund af uklare årsager til i dag; det antages, at risikoen for dens udvikling stiger med mutationer af visse gener, og som følge af udsættelse for denne stråleform.

Hvis skjoldbruskkirtlen mangler jod, påvirkes den af ​​en række stimulerende faktorer, som er nøglen til syntesen af ​​den nødvendige mængde hormoner i dette organ på baggrund af mangel på substratstof (samme jod). Disse processer forårsager enten en diffus stigning i skjoldbruskkirtlen eller væksten af ​​individuelle grupper af dets celler, hvoraf faktisk knudepunkter dannes efterfølgende.

Patogenesen af ​​godartede og ondartede tumorer i skjoldbruskkirtlen er kompleks nok og er ikke blevet fuldt undersøgt til dato. Det er kendt, at under indflydelse af nogle ugunstige faktorer (især stråling), begynder individuelle celler i dette organ aktivt at dividere ukontrollabelt, derfor øges deres antal og en tumor opstår. Nogle stoffer, der fremmer cellevæksten (især thyroid-stimulerende hormon) og mutationer af visse gener, deltager også i disse processer.

Symptomer på nodular goiter

Det kliniske billede af denne patologi er ikke præget af levende symptomatologi og en række karakteristiske træk. Ofte gør patienter ikke klager i de indledende stadier af sygdommen. Derefter kan voksende knuder klemme organer omkring skjoldbruskkirtlen - spiserør, luftrør, der forårsager de tilsvarende kliniske manifestationer:

  • sværhedsvanskeligheder
  • nedsat vejrtrækning, dyspnø;
  • ændre stemme timbre op til dens tab (som et resultat af paresis af vokal snor).

Hævning af patientens hænder over sit eget hoved kan ledsages af et blåt ansigt og hævelse i ansigtet, udtrykt svimmelhed, indtil besvimelse. Dette symptom blev kaldt forfatterens navn "et symptom på Pemberton."

Hvis et fartøj bryder op og blødning opstår, ledsages det af pludselige intense smerter i læsionen.

Principper for diagnostik

Hvis lægen (som regel denne patologi behandler en endokrinolog) finder en eller flere knuder i skjoldbruskkirtlen, skal han identificere årsagen, der førte til en sådan tilstand. Diagnostisk søgning indeholder altid 4 point:

  • indsamling af klager og anamnese
  • en objektiv undersøgelse af skjoldbruskkirtlen
  • laboratoriemetoder til forskning
  • instrumental diagnostik.

Lad os overveje hver enkelt af dem mere detaljeret.

  1. På det tidspunkt i indsamling af klager og anamnese er afgørende information om opholdet af patienten i regionen jodmangel, indvirkningen på hans krop stråling kort før starten af ​​den aktuelle patologi, timingen af ​​fremkomsten af ​​de første symptomer på sygdommen, tilstedeværelsen af ​​enhver sygdom i skjoldbruskkirtlen fra patienten eller hans nære slægtninge.
  2. Undersøge patienten, kan lægen detektere thyroideaforstørrelse eller individuel knudepunkt (kan være mærket "med det blotte øje" i positionen af ​​patienten med hovedet kastet tilbage). Palpation (palpation) kirtel vil vurdere dimensioner og struktur af kroppen, for deri at detektere en enkelt eller flere fokale neoplasme groft bestemme deres placering, størrelse, densitet, ømhed, forholdet til de omgivende væv. Allerede kun disse egenskaber kan hjælpe en specialist til at foruddiagnostisere. Foruden skjoldbruskkirtlen palperer lægen nødvendigvis de regionale (livmoderhalske) lymfeknuder.
  3. Laboratoriediagnostik er primært baseret på bestemmelse af niveauet af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon i blodet. Hvis koncentrationen reduceres, tages blodet igen til analyse, men indholdet af fri thyroxin og triiodothyronin bestemmes i den. En stigning i disse indikatorer indikerer at funktionen af ​​skjoldbruskkirtelen også øges, det vil sige thyrotoksikose. I tilfælde af mistanke om skjoldbruskkirtlen vil patienten blive anbefalet en blodprøve for niveauet af calcitonin i hendes og nogle histokemiske markører.
  4. Fra instrumentelle diagnosemetoder kan patienten anbefales:
  • Ultralyd af skjoldbruskkirtlen (udført i tilfælde af mistanke om nogen af ​​dens patologier, gør det muligt at estimere organets størrelse, struktur, detektere neoplasmer og beskrive deres egenskaber i detaljer);
  • scintigrafi af kroppen med radioaktivt technetium (en meget følsom metode til forskning, udført på et laboratorium bekræftelse af hyperthyroidisme at identificere nosology, som blev hans grund, udbredelsen af ​​afgrøden af ​​brystbenet, i tilfælde af skjoldbruskkirtel væv atypisk for sin plads, eller metastaser af kræft i kroppen) ;
  • Fin-nål aspiration biopsi af skjoldbruskkirtlen knuder eller kort - FNA (den mest nøjagtige metode til forskning, som gør det muligt på pålidelig bestemme den morfologiske struktur af knudepunkterne, og derefter kontrollere, patologi, udføres, når patienten opdagede skjoldbruskkirtlen knuder større end 10 mm, med mistanke om kræft i kroppen (det er ligegyldigt i en sådan situation størrelsen af ​​formationer) og knudepunkt stigning på mere end 5 mm under undersøgelse i dynamik);
  • røntgenbillede af brystkassen med fremskreden esophageal kontrast (forskning udført hvis patienten er fundet struma stor eller med en flerhed af knudepunkter, der flyder med symptomer på sammentrykning af halsen organer (spiserøret og luftrøret));
  • computer og magnetisk resonansbilleddannelse (udført i alvorlige diagnostiske situationer og med formodet skjoldbruskkræft).

Principper for behandling

Behandlingstakterne afhænger direkte af sygdommen, hvilket førte til nodular goiter.

Med colloid goiter er der flere mulige terapier:

  • dynamisk observation
  • behandling med iodholdige lægemidler
  • operativ indgreb
  • strålebehandling med radioaktivt iod.

Med autoimmun thyroiditis kan patienten anbefales observation i dynamik eller substitutionsbehandling med skjoldbruskkirtelhormoner (hvis hypothyroidisme opstår).

Skjoldbruskkræft kræver kirurgi - fjernelse af skjoldbruskkirtlen i kombination med efterfølgende radioterapi med radioaktivt iod og indtagelse af L-thyroxinmedicin.

Behandling af follikulær adenom er at fjerne det og en akut histologisk undersøgelse af materialet opnået under operationen.

Dynamisk observation uden nogen terapeutiske foranstaltninger kan anbefales til ældre patienter (60 år og derover) med struma jeg grad, hvis årsag er den nodal kolloid struma, men på betingelse af normale funktion af skjoldbruskkirtlen. Det er i undersøgelsen af ​​niveauet af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon i blodet og størrelserne af formationerne i skjoldbruskkirtlen.

konklusion

Nodular goiter er et syndrom, hvis ledende funktion er dannelsen i skjoldbruskkirtelen af ​​fokalformationer indesluttet i en bindevævskapsel. Det opstår ikke uafhængigt, men på baggrund af andre sygdomme i dette organ, sædvanligvis ledsaget af thyrotoksicose.

De tidlige stadier af sygdommen er ikke ledsaget af nogen ubehagelige for patientens symptomer - det går ubemærket hen, så længe sites ikke vokse så meget, at vil lægge pres på nærliggende organer. Så har en person klager over vanskeligheder ved at sluge, vejrtrækning eller ændre timbre af stemmen.

For at etablere den korrekte diagnose vil analysen af ​​et blod på niveau TTG og en thyroxin hjælpe en thyroidea af uslen med eller hjælpe. Andre diagnostiske metoder anvendes mindre ofte - ifølge indikationerne.

Behandling kan omfatte medicin, der indeholder jod, kirurgisk indgreb, bestråling med radioaktivt iod. I nogle tilfælde er der ikke behov for terapeutiske foranstaltninger - patienten overvåges i dynamik.

Patienter, der har fundet symptomer, der er karakteristiske for denne patologi, må ikke trækkes til lægen - nogle sygdomme, der forårsager det, kan endda være farlige for hans liv. Vær opmærksom på dit helbred!

Til hvilken læge at anvende

Når man klager over en krænkelse af indtagelse eller vejrtrækning, skal man huske på muligheden for at øge skjoldbruskkirtlen og vende sig til endokrinologen i tide. Patologi kan påvises under undersøgelse hos ENT-lægen. Derudover skal du muligvis konsultere en onkolog eller reumatolog (for en autoimmun proces).

Den første by tv-kanal i Odessa, terapeut-endokrinolog og endokrinolog-kirurg snakker om nodular goiter:

Diffusive-nodular goiter. Ultralydundersøgelse

Diffuse goiter

Under diffus goiter (struma diffusa) forstås som en stigning i skjoldbruskkirtlen uden dannelse i den.

Volumet af skjoldbruskkirtlen overskrider normalt ikke 20-25 ml hos mænd og 15-20 ml hos kvinder. Disse kriterier betragtes som "guldstandard". Sammen med echografiske data er der også kliniske indikatorer:

goiter i den første grad (udvidelse af skjoldbruskkirtlen er mærkbar, når hovedet er sidelæns);

goiter i anden grad (udvidelse af skjoldbruskkirtlen er mærkbar i en afstand);

struma III grad (meninger om, hvad skjoldbruskkirtlen udvidelsen svarer til denne grad afviger: nogle forfattere diagnosticere III grad på "meget stor" struma, andre - ved forskydning af tilstødende organer (fx luftrøret) ved skjoldbruskkirtlen).

Denne division er meget vilkårlig, derfor er det i hvert tilfælde af klinisk diagnosticeret goiter nødvendigt at måle volumen af ​​skjoldbruskkirtlen med ultralyd. Dette giver dig mulighed for at se, hvor upålidelige Diagnosen stilles på grundlag af kliniske kriterier: en ung patient med en tynd hals og udtalt lordose af halshvirvelsøjlen skjoldbruskkirtlen kan skelnes under inspektionen, selv om det ikke er forøget. På den anden side kan udvidelsen af ​​skjoldbruskkirtlen være umærkelig i nogle mænd med kort hals. Afhængigt af mængden af ​​skjoldbruskkirtlen, beregnet på grundlag af data opnået med ultralyd, er der tre grader af goiter:

I grad - 30-40 ml;

II grad - 50-80 ml;

III grad - mere end 80 ml.

Selv om der i dette tilfælde ikke er nogen strenge kriterier, er en sådan division mere retfærdiggjort end en betinget tilnærmelse baseret på resultaterne af en klinisk undersøgelse.

Den vigtigste kliniske manifestation af goiter ud over en kosmetisk defekt er den lokale kompression af naboanatomiske formationer, fx luftrør (stenose), dannelse af knuder i skjoldbruskkirtlen og deres autonomisering. Ved langvarig udvidelse af skjoldbruskkirtlen er knuder næsten altid dannet, og vanskelighederne med differentialdiagnose forbundet med den opstår. Noder har tendens til at være autonome, i. E. til et skjoldbruskkirtelhormon uafhængigt af sekretionen af ​​TSH, som kan kompenseres, dvs. opfylder stadig behovet for dem eller dekompenseres, dvs. overstige krav. Et tegn på dekompensering kan være undertrykkelse af sekretion af TSH, dvs. fald i dets niveau er under normal.

Når den autonome produktion af skjoldbruskkirtelhormoner, især forhøjede niveauer af iod, såsom dem forbundet med indførelsen af ​​et stråleuigennemtrængeligt stof, i flere uger kan forekomme og udvikle hyperthyroidisme dekompensation. Derfor skal der udvises forsigtighed ved indgivelse til patienter med nodular goiter radiopaque. Før introduktion af radiopent stof anbefales patienter med goiter at bestemme niveauet af kreatinin og urinstof i deres blod såvel som det basale niveau af TSH-sekretion. Latent strømmende hyperthyreoidisme (TSH er reduceret, er niveauet af T3 og T4 stadig holdes i normalområdet) - en relativ kontraindikation til indførelsen af ​​et stråleuigennemtrængeligt stof. Om nødvendigt midlertidigt at blokere for levering af iod ved anvendelse kaliumperchlorat, administreres i en dosis på 40 dråber pr 15 minutter før indgivelse af ECV, 20 dråber efter 2 timer, 15 dråber 3 gange i løbet af de følgende uger. Efter 3 og 6 uger. udføre en kontrol bestemmelse af niveauet af T3 og T4. Hvis det forekommer forhøjet eller der er symptomer på hyperthyroidisme, er indførelsen af ​​radioaktive stoffer absolut kontraindiceret bortset fra nødsituationer. En tur til Vesterhavet, brugen af ​​jod salte eller forkærlighed for fiskeretter, i modsætning til hvad mange tror, ​​patienter med autonome knuder i skjoldbruskkirtlen nogen fare ikke repræsenterer. Behandling af goiter er primært rettet mod at reducere skjoldbruskkirtlenes størrelse. Som et minimum bør forhindre yderligere forøgelse af størrelsen af ​​skjoldbruskkirtlen med dens konsekvenser, herunder autonomi noder og manifestation af virkningerne af sammentrykning af de tilstødende anatomiske strukturer. Den ubestridelige indikation for operationen er en fortsat stigning i goiter og en mistanke om ondartet degeneration (skjoldbruskkræft). Med en autonom knude i skjoldbruskkirtlen er et alternativt sted optaget af alternativ terapi med radioaktivt iod. Det er først og fremmest vist med de indledende faser af goitre og ældre patienter. Med udtalt goiter og for unge patienter foretrækkes kirurgisk behandling. I andre tilfælde, når afgrøden er medium i størrelse med ingen tegn på autonomization og i mangel af mistanke om fokale ændrer beslutningen om behandling vedtagne strategi individuelt i hvert enkelt tilfælde under hensyntagen til patientens ønsker. Undlad at forsømme udtalelser fra kolleger, der har behandlet patienten før og / eller fortsætter med at behandle, og dem, der er velfungerede over for patientens slægtninge.

Før udnævnelsen af ​​terapi er det nødvendigt at undersøge patienten fuldt ud! Forudsætninger: Normalt niveau for T3, T4 og TTG.

Anbefalinger til behandling af euthyroid goiter

Patienter med normal kropsvægt ordineres L-thyroxin i en dosis på 75-100 mcg / dag. Lægemidlet tages om morgenen i en halv time før morgenmaden, da mad gør det svært at absorbere. Om nødvendigt begynder behandlingen med små doser og trinvis (50 μg) øges. Kontrol laboratorieundersøgelse udføres efter 6 uger. Hvis niveauet: T3 og T4 er normalt, og TSH ved den nederste grænse for normen, forbliver dosen uændret. Hvis niveauet af TSH svarer til højere værdier af normen, øges dosen trinvist (25 μg hver) og udfører kontroll tester 3-6 uger senere. Hvis niveauet af T3 og T4 er forhøjet, og TSH svarer til den nederste grænse for normen, reduceres dosis med 25 μg.

Vær opmærksom! En lille stigning i T4 niveauer er tilladt og fører normalt ikke til komplikationer. Gravide kvinder og patienter, der tager orale præventionsmidler, på grund af den øgede koncentration af tyroxinbindende globulin, er dets korrektion til det normale niveau nødvendigt ifølge den ovenfor beskrevne metode. Overvej altid, om symptomerne vedvarer i hyperthyroidisme. Hvis patienten på trods af små doser af L-thyroxin og euthyroid-status ikke tolererer behandling, skal lægemidlet erstattes af en lignende, men fremstilles af en anden producent, samtidig med at en tilsvarende dosis opretholdes. Denne fremgangsmåde hjælper ofte, hvilket kan skyldes placebo-effekten. Hvis du vælger en dosis vanskelig, skal du konsultere en endokrinolog. Det anbefales at udføre en kontrol ultralyd ved første gang med seks måneders mellemrum. En alternativ behandlingsmetode: Kaliumjodidbehandling. Det er vigtigt at dosis af lægemidlet er højt nok (200-400 μg / dag, men ikke med en autonom knude!). Fordelen med denne terapi er, at den er billigere, i nogle tilfælde bedre tolereret af patienterne, og kontrolprøver skal udføres sjældnere. Der er dog risiko for at forårsage hyperthyroidisme med en autonom funktion, som ikke tidligere er blevet diagnosticeret.

Hos unge patienter uden tegn på autonomi (ifølge tests og scintigrafi) kaliumiodid at foretrække, mens ældre patienter med en svær eksisterende struma i forbindelse med fare autonomisering funktionen fortrinsvis L-thyroxin. Effekten i begge tilfælde er god, og du kan forvente at reducere skjoldbruskkirtlenes størrelse med 30%. Noder, især "kold", på trods af behandlingen, må ikke falde. Kaliumjodid kan også indgives i kombination med L-thyroxin, selvom fordelene ved kombineret terapi ikke er utvetydigt bevist. Udnævnelsen af ​​et kombineret præparat med faste doser af dets bestanddele er ikke altid effektivt, og derudover er et sådant lægemiddel dyrere end dets individuelle komponenter. Medicinen er også udviklingen, om ti år siden blev L-thyroxin indgives til alle patienter uden undtagelse i høj (overvældende) dosis for at reducere udskillelsen af ​​TSH, men i dag er der en tendens til at reducere doserne og mere hyppig brug af kaliumiodid. Først efter operationen for skjoldbruskkræft er udnævnelsen af ​​L-thyroxin i store doser som tidligere obligatorisk.

Nodular goiter

Den høje forekomst af diffus goiter betyder også, at tilfælde af fokal skjoldbruskkirtel forstørrelse (i form af palpabel eller detekterbar kun med ultralyd af knuderne) forekommer hyppigt. Det er muligt at autonomere knuderne med udviklingen af ​​hypertyreose. Derudover er knudepunktet relativt sjældent en malign tumor. I disse tilfælde spilles en vigtig rolle i differentialdiagnose ved radionuklidforskning af skjoldbruskkirtlen.

Hvis du identificerer en knudepunkt i skjoldbruskkirtlen, skal lægen svare på to spørgsmål:

1. Er den ondartede knude (sjældent set)?

2. Er det autonomt (ofte observeret)?

Alle andre spørgsmål er af sekundær betydning.

Mellem det histologiske billede og echostrukturen af ​​skjoldbruskkirtlen er der en indbyrdes sammenhæng, som gør det muligt for os at bedømme de afslørede forandringer histologiske karakter fra ultralydsresultaterne, selv om mulighederne for sådan diagnostik er begrænsede.

I daglig praksis er det nok at være styret af følgende principper:

Enhver fast knude større end 1 cm, der findes i den normale skjoldbruskkirtel, er en indikation for scintigrafi.

"Hot" noder er næsten aldrig ondartede (men på grund af hyppig autonomi kræver funktionerne behandling).

"Kold" knuder i skjoldbruskkirtlen viser sig nogle gange at være en malign tumor.

Kræft i skjoldbruskkirtlen i langt de fleste tilfælde har en hypoechoisk struktur; undtagelser er sjældne.

En tynd hypoecho marginal rand rundt knuden (halo) er normalt et tegn på godartet natur. Det skal imidlertid huskes, at tilstedeværelsen af ​​en hypoechoisk halo omkring knudepunktet i leveren er et tegn på en ondartet tumor!

På gipoehogennom "cold" site er det nødvendigt at udføre en biopsi (tyndnål eller excisional).

Enhver hurtigt voksende knude bør fjernes.

Ved den lange gang af diffus goiter dannes de såkaldte adenomatøse knuder ofte i skjoldbruskkirtlen på grund af regressive processer (for eksempel blødning i kirtlenvævet, dets forkalkning, dannelsen af ​​cyster). Multinodulær goiter kan nå betydelige dimensioner, der afhænger af dens placering. Echostrukturen af ​​adenomatøse knudepunkter er variabel, ofte er de omgivet af en hypoechoisk halo. Adenomatøse knuder skal skelnes fra adenomer af skjoldbruskkirtlen. Sidstnævnte er godartede neoplasmer, som har en makro- eller mikrofollikulær, og dels en blandet struktur. Deres ultralydsmorfologi er afhængig af strukturen.

Ved hjælp af ultralyd er mikrofollikulær adenom vanskelig at skelne mellem skjoldbruskkræft.

Og det er ikke overraskende, da de er meget ens i histologisk struktur. Ofte i adenomer af skjoldbruskkirtlen, viser patomorfologer tegn, som er karakteristiske for ondartede tumorer, for eksempel spiring i blod eller lymfekar, et brud på integriteten af ​​kirtlen. Forholdet mellem US-morfologi og dermed strukturen af ​​adenom og dens funktion er ikke sporet.

Ifølge den funktionelle aktivitet kan adenomer være "kolde", normale eller autonome.

US specialistopgave, at identificere knuder i skjoldbruskkirtlen, består primært i at måle dens størrelse og fastslå, om kompression eller forskydning af tilstødende anatomiske strukturer (fx trachea eller hals fartøjer). Det er vigtigt at identificere hypoekkoisk (og således kræver biopsi) knudepunkter i skjoldbruskkirtlen, selvom det ikke er let multisite struma. En præcis diagnose ved hjælp af ultralyd kun ét muligt, for det er også nødvendigt at foretage scintigrafi, laboratorieundersøgelser, cytologi punktformet node, overveje de kliniske data. Med multinodal goiter er evnen til at opdage en maskeret kræft meget begrænset. Fra et klinisk synspunkt er det vigtigt at fjerne de autonome knudepunkter, der repræsenterer knudepunkter i skjoldbruskkirtlen producere thyroxin uafhængigt af TSH stimulering og i stand til at forårsage latent (T3 niveau og T4 i normal TTG - reduceret) eller eksplicit (T3 niveau og T4 øges, TTG - nedsat) hypertyreose. Ultralyd skelner ikke mellem autonome og normalt fungerende enhed, for dette er mere informativ scintigrafi: "hot" knude i skjoldbruskkirtlen - et tegn på sin autonomi.

Det er sværere at afklare diagnosen på et "koldt" sted, da det kan, selv om det i meget sjældne tilfælde viser sig at være ondartet. Derfor er det vigtigt, at diagnosen er veludformet og konsekvent for at undgå en uberettiget radikal operation på grund af overdiagnose af skjoldbruskkræft og ikke at se på onkopatologi samtidig.

Plan for skjoldbruskkirtelstudier for at afklare arten af ​​de noder, der er afsløret i den

For hver knude, der måler> 1 cm, er scintigrafi af skjoldbruskkirtlen nødvendig. Noder af mindre dimensioner kan ikke skelnes ved scintigrafi.

"Varm" knuder (knuder, der akkumulerer radionuklidet i samme omfang som den omgivende parenchyma af skjoldbruskkirtlen): i starten er det nok at begrænse os til observation af patienten med gennemførelsen af ​​kontrolundersøgelsen hver 6 måned. Det er valgfrit at undertrykke scintigrafi, men i nogle tilfælde er det tilrådeligt at planlægge kaliumjodidbehandling.

"Kold" noder ": Hvis stedet er hypokoisk, er en punkteringsbiopsi med en cytologisk undersøgelse af det opnåede materiale nødvendigt. Hvis knudepunktet izoehogennoe skjoldbruskkirtel parenchyma og har hypoechogenic halogen, men når scintigrafi "kold" vagtsomme venter er påkrævet med en regelmæssig udførelse kontrollerende ultralyd, især hvis knudepunkter i skjoldbruskkirtlen adskillige (multi-struma). I disse tilfælde er situationen til en vis grad usikker; Det er næppe muligt at udføre biopsi af alle de "kolde" knuder, så der gives en særlig vigtig rolle til omhyggelig og konsekvent overvågning af patientens tilstand. Moderne tilgang involverer bestemmelse serumniveauer af calcitonin at punktere enhver hypoekkoisk "kolde" node, for ifølge nye data, en af ​​750 patienter med medullære skjoldbruskkirtlen knuder detekteres (C-celle) cancer. Denne analyse er berettiget ud fra et økonomisk synspunkt, når man tænker på de omkostninger, der er forbundet med gennemførelsen af ​​reoperation og postoperativ behandling af patienter med medullær kræft i et fremskredent stadium. Og når man tænker på, at den medullær kræft oftere end andre typer af kræft, har ultralyd billede af atypisk, i særdeleshed, er iso- eller hyperekkoisk, opstår spørgsmålet, om det er nok til at anvende denne metode kun til patienter med hypoekkoisk noder. For den primære diagnose af papillær og follikulært kræft i skjoldbruskkirtlen, thyroglobulin niveau i blodserum - den forkerte tal, da han ofte øges i almindelig struma. Bestemmelsen af ​​serum-thyroglobulinniveauet er kun af værdi ved diagnosticering af kræftfornyelse hos patienter med thyroidektomi eller ablativ terapi med radioaktivt iod.

"Hot" knuder: viser operationen (node ​​enucleation eller resektion af skjoldbruskkirtlen) uden at foretage biopsi, fordi disse steder er næsten aldrig kræft, men kræver behandling på grund af det faktum, at udviklingen af ​​årsagen til hyperthyreoidisme. Behandlingen kan være kirurgisk og konservativ. Konservativ behandling udføres ved hjælp af radioaktivt iod og normalt hos patienter ældre end 30 år. Thyrostatisk terapi bør fortsætte, indtil symptomerne på hypertyreose forsvinder fuldstændigt. På et normalt niveau af T3 og T4 er thyreostatisk terapi ikke indiceret, i alle tilfælde bør iodpræparater undgås.

Årsager, symptomer, grader og behandling af multinodal goiter

Italienske renæssance kunstnere portrætterede ofte kvinder med forstørret skjoldbruskkirtel i deres billeder, tilsyneladende på det tidspunkt - dette fænomen var så udbredt, at det var normen.

Også i de seneste årtier har der været en støt stigning i forekomsten af ​​befolkningen med skjoldbruskkirtelpatologier.

Blandt endokrine sygdomme nærmer de diabetes mellitus. Årsagen til sådanne høje takster er dårlig økologi, dårlig mad og mangel på jod i vand og mad.

Hvad er en multinodal goiter?

Multinodulær goiter er en sygdom, der forener alle formationer i skjoldbruskkirtlen i form af knuder, der har en anden oprindelse, struktur og størrelse på mere end 10 mm.

Noder kan være af forskellig art:

Kolloidale og andre.

I nogle tilfælde observeres samtidig en kombination af flere typer noder hos en patient.

Afhængig af strukturelle ændringer i kirtelens struktur er multinodulær goiter opdelt i 3 typer:

Nodal: diagnosticeret med en ujævn forøgelse af skjoldbruskkirtlen, som skyldes dens overdrevne aktivitet.

Diffus: opstår, når kirtelvævet vokser jævnt, hvilket indikerer et fald i dets sekretoriske funktion.

Blandet: Sjældent fundet og kaldet "endemisk nodular goiter." Samtidig er skjoldbruskkirtlen ujævnt forstørret, men nogle af dens områder forbliver ensartede.

Hvis der konstateres mere end to knuder større end 1 cm i diameter, anbefales tyroid-punktering. Langt størstedelen af ​​de identificerede skjoldbruskkirtler er godartede. Sådanne neoplasmer påvirker som regel ikke dets funktion, og med en lignende udvikling af sygdommen taler de om en multinodal euthyroid goiter. Kun 5% af de registrerede knudepunkter viser sig at være ondartede.

Mekanismen for udvikling af kræftfremkaldende og godartede neoplasmer er forskellig. Tumor noder dannes ved unormal hurtig opdeling af en af ​​cellerne i kirtlen på grund af skade på dens genetiske kode. Ondartede knuder erstatter ikke sunde celler i kirtlen, men trænger ind mellem dem. Med en godartet patologisk proces vokser knuden og klemmer omgivende væv.

I Rusland forekommer sygdommen hos 12% af befolkningen, mens kvinder er 4 gange mere sandsynlige end mænd. Sandsynligheden for sygdommens manifestation stiger med alderen, peak detektion af multinodulær goiter er i alderen 45-60 år.

På trods af at tilstedeværelsen af ​​knuder i skjoldbruskkirtlen ikke påvirker dets normale funktion, kræver sygdommen obligatorisk behandling. I nogle tilfælde udgør ignorering af et sådant problem en trussel for livet.

Symptomer på skjoldbruskkirtelens multinodulære kæmper

Multinodulær goiter kan i årenes løb ikke påvirke funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen, og patienten har ikke ubehag og klager. Mens knuden ikke når en størrelse på 1-2 cm i diameter, er det problematisk at se det udad. I et sådant sygdomsforløb findes knuderne ofte under profylaktiske undersøgelser på ultralydsmaskinen. Hvis du ikke gør opmærksom på dette problem i tide, kan hyperthyroidisme eller hypertyreose udvikle sig over tid.

Klinikken ved en multinodal goiter ligner en giftig diffus goiter, men samtidig er der ingen ophthalmopati og myxedem. Patienten kan blive forstyrret af overdreven svedtendens, irritabilitet, forringelse af generel sundhed med en forøgelse af udluftets temperatur, hyppige hjertebank og hypertension. Nogle gange kan en patient klage over prikken i hjertet og i skulderbladets område, samt øget appetit, konstant tørst, diarré og vægttab. Derudover er der en skælvende fingre på hænderne, tungen og hele kroppen. Om natten er sådanne mennesker hjemsøgt af en følelse af varme, de er præget af frygt og angst. På baggrund af sådanne symptomer er kraften og seksuel lyst signifikant reduceret.

Nogle gange vokser skjoldbruskkirtlen og tager den forkerte form, hvilket er bemærkelsesværdigt ikke kun for lægen, men også for hans patient. Normalt på dette tidspunkt er jern så stort, at det klemmer nærliggende organer. I dette tilfælde er der en ændring i stemmen, sværhedsvanskeligheden, vejrtrækningen, en følelse af kompression eller kvælning i nakken, især denne følelse opstår i en liggende stilling.

Du kan forsøge at finde en knude på skjoldbruskkirtlen alene. Den sunde kirtel er homogen og elastisk. Hvis der findes tætte pletter under probing, kan det være knuder. Normalt er de ikke forbundet med huden og er mobile, når de sluges.

Multinodulær goiter, som ikke externt manifesterer sig, påvises ved undersøgelse på en ultralydsmaskine. Herefter udpeges den hormonelle undersøgelse og om nødvendigt undersøgelsen af ​​knudecellerne. Formålet med yderligere behandling afhænger af resultatet af disse analyser.

Grader af skjoldbruskkirtelens multinodulære goiter

På de udtrykte tegn på en struma af en skjoldbruskkirtlen er sygdommen opdelt i 3 grader:

1 grad af multinodal goiter. Ved ekstern undersøgelse og palpation af skjoldbruskkirtlen er der ingen manifestation af multinodal goiter. Undersøgelser for at diagnosticere sygdommen og bekræfte diagnosen ved hjælp af andre metoder.

2 grad af multinodal goiter. Der er en lille stigning i kæbens volumen, som kun bestemmes ved palpation, med ekstern undersøgelse, ændringer i størrelse er ikke bestemt.

3 grad af multinodal goiter. Signifikant vækst af skjoldbruskkirtlen væv, som bliver tydeligt ikke kun med palpation, men også med ekstern undersøgelse af patienten.

Goiteren må ikke føre til en synlig udvidelse af skjoldbruskkirtlen eller for at provokere sin betydelige vækst, hvor den optager hele halsen og endda falder bag brystet.

Årsager til multinodal goiter

De nøjagtige årsager til sygdommens udvikling forstås ikke fuldt ud, men det utilstrækkelige indtag af jod fra kosten har en signifikant virkning på udviklingen af ​​den patologiske proces.

Derudover kan de provokerende faktorer være følgende:

Forstyrrelse af centralnervesystemet;

Sygdomme i leveren og fordøjelsessystemet;

Overbelastninger forbundet med tilpasning;

Inhibering af humoral immunitet

Skadelige arbejdsvilkår

Hyppige inflammatoriske processer i skjoldbruskkirtlen;

Langvarig indtagelse af nogle lægemidler

Genetisk prædisponering mod sygdommen.

Formålet med korrekt behandling afhænger af en forståelse af de processer, der forekommer i skjoldbruskkirtlen. Med jodmangel nedsættes organets sekretoriske aktivitet, og jern begynder at reducere produktionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner, hvilket stimulerer dets aktivitet. Et signal om hormonmangel indtræder i hjernen, og hypofysen begynder aktiv produktion af thyroidhormon TSH, som stimulerer skjoldbruskkirtlen. Under hypofysehormonernes virkning opdeler skjoldbruskkirtelene aktivt, som følge af, at kirtlen stiger i størrelse. Dette kan kaldes et kompenserende svar på manglen på jod. Således søger kroppen at øge mængden af ​​skjoldbruskkirtlen selvstændigt for at effektivisere den nødvendige mængde jod og andre stoffer fra blodet.

I det tilfælde, hvor kroppens behov for skjoldbruskkirtelhormoner falder, akkumuleres et kolloid i kirtel. Klinisk manifesterer sig dette i form af dannelsen af ​​en stor goiter. Inde er den fyldt med follikler, der indeholder et kolloidt stof. Med det gentagne behov for kroppen i en øget koncentration af hormoner vokser skjoldbruskkirtlen igen. Sådanne bølge-lignende processer kan observeres i flere år, hvilket fører til udseendet af multinodulær goiter.

Den kvindelige krop er mere modtagelig for hormonal patologi af skjoldbruskkirtlen på grund af hormonelle udsving under graviditeten, menopause, og månedlige menstruation. Den negative sekretion af specifikke hormoner af triiodothyronin og tetraiodothyronin hos kvinder kan udøve en negativ indflydelse.

En anden vigtig faktor, der påvirker udseendet af goiter, er interne autoimmune processer. På baggrund af et fald i humoral immunitet i blodet fremkommer specifikke proteiner, der aktiverer kroppens modstand mod egne thyroidhormoner. En sådan tilstand på baggrund af et ugunstigt eksternt miljø fører ofte til et signifikant fald i skjoldbrusk aktivitet (hypothyroidisme), som i sidste ende kan føre til kræft.

Behandling af multinodal goiter

Metoderne til behandling af multinodulær goiter bestemmes afhængigt af årsagerne til, at det fremgik. Ifølge endokrinologer kræver ikke alle typer af denne sygdom obligatorisk behandling. I nogle tilfælde anbefaler læger regelmæssigt at overvåge kirtlens tilstand og i tilfælde af aktiv proliferation af knuderne til at anvende terapier. Med doktorens kompetente tilgang og patientens overholdelse af alle de nødvendige forebyggende regler kan han leve med en sådan sygdom i flere årtier og behøver ingen kirurgisk indgreb. Behandling af multinodulær goiter kan være både konservativ og kirurgisk.

L-thyroxin. Konservativ terapi er ordineret til patienter med forhøjet eller nedsat niveau af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet. Når hypothyroidisme er ordineret behandling med L-thyroxin, bestemmes dets dosis af analysens resultater afhængigt af niveauet af TSH. Doseringen af ​​lægemidlet og varigheden af ​​dets anvendelse vælges kun på individuel basis. Normalt falder goiter efter 6-8 måneder med regelmæssigt indtag. Nogle gange kræves længere terapi, som kan vare op til to år. Efter afslutningen af ​​behandlingsforløbet foreskrives administration af præparater, der indeholder jod hele året, for at forhindre sygdommen.

Tireostatiki. Øget produktion af skjoldbruskkirtelhormoner involverer modtagelse midler med thyreostatisk effekt undertrykker dens aktivitet og lægemidler, der fremskynder metabolismen af ​​disse hormoner i kroppen. Derudover er der foreskrevet kombinerede lægemidler, der indeholder jod. Det er nødvendigt for iodering af tyrosin i skjoldbruskkirtlen og deceleration TTG syntese, hvilket fører til en standsning af vækst struma. Sådan terapi anvendes i de første stadier af sygdommen og som forberedelse til kirurgisk indgreb.

Med multinodal eutheroid colloid goiter er der ikke ordineret medicin, fordi de aktive komponenter i disse lægemidler ikke er i stand til at påvirke disse formationer. Derfor, hvis oprindelsen af ​​den patologiske proces ikke er bestemt i tide, vil behandlingen med konservative metoder være meningsløs og vil ikke medføre noget resultat.

Radioaktivt iod-131. Som en terapi af sygdommen anvendes administrationen af ​​radioaktivt iod-131 til skjoldbruskkirtlen med succes. Denne isotop medfører celledød i knuden. En sådan procedure gør det muligt at handle punktvis på neoplasmaet, medens de omgivende sunde væv forbliver intakte. Efterfølgende køber kirtlen et normalt volumen, nodens størrelse falder, eller deres fuldstændige forsvinden observeres.

Generelle forebyggende foranstaltninger i tilfælde af sygdomme i skjoldbruskkirtlen inkluderer en sund livsstil, en række diæt og normaliseret motion. Øget forbrug af iodholdige fødevarer og komplekse vitaminer er kun nødvendigt efter høring af en læge.

Moderne principper for differentiel diagnose og tilgang til behandling i nodular goiter, EVN, ESN

Klassificering af skjoldbruskkirtlenes størrelse (WHO, 1994)

Vurdering af størrelsen af ​​goiter. Palpatorisk metode

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen

Volumenet af hver aktie beregnes ved hjælp af formlen:

L er længden af ​​fraktionen
B - bredde af andel
D er tykkelsen af ​​fraktionen

Den normale størrelse af skjoldbruskkirtlen

  • hos kvinder 18 ml eller mindre
  • hos mænd 25 ml eller mindre

Terminologi af nodal goiter

  • Nodular goiter (morfologisk betegnelse) er en kolloidal prolifererende goiter i form af en indkapslet knudepunkt
  • Den ensomme knude - Den eneste dannelse i skjoldbruskkirtlen
  • Multinodulær goiter - flere formationer i skjoldbruskkirtlen, ikke svejset sammen
  • Conglomerate nodal goiter - Flere knuder i skjoldbruskkirtelen, intimt sammenflettet med hinanden og dannelse af et konglomerat
  • cyste - indkapslet væskeholdigt hulrum
  • Cystisk knude degeneration - knuden har en omfattende cystisk komponent sammen med vævet
  • Diffusiv-nodulær (blandet) goiter - knudepunkter (knudepunkt) på baggrund af diffus forstørrelse af skjoldbruskkirtlen

Ved udtrykket "Node" i klinisk praksis menes dannelsen i skjoldbruskkirtlen af ​​en hvilken som helst størrelse, bestemt palpably og / eller ved anvendelse af enhver visualiseringsundersøgelse

"Nodal goiter" er et kollektivt koncept, som anvendes af klinikere forud for den cytologiske verifikation af diagnosen

  • 50% af de mennesker, der beboer kloden, har knudeformede formationer i skjoldbruskkirtlen i forskellige størrelser (C. Wang, 1997)
  • Hovedparten af ​​dem falder på ikke-håndgribelige knuder, med en diameter på mindre end 1 cm
  • 3,5% af knudepunkter - mikrokarcinom i skjoldbruskkirtlen

Nodale formationer

International histologisk klassifikation af skjoldbruskkirtletumorer (WHO, 1988)

  • Epiteliale tumorer
    • godartet
      • follikulær adenom
      • papillært cystadenom
    • Malign
      • follikulært carcinom
      • papillær kræft
      • C-celle (medullær) cancer
      • udifferentieret (anaplastisk) kræft
      • andre
  • Ikke-epiteliale tumorer
    • godartet
    • Malign
  • Blandede tumorer
  • Sekundære tumorer
  • Uklassificerede tumorer
  • Tumorlignende læsioner

Frekvensen for påvisning af forskellige morfologiske varianter af thyroidacenocarcinom (ifølge data fra ENC i RAMS)

  • Papillær kræft - 70%
  • Papillær follikelkræft - 20%
  • Follikelkræft - 9,8%
  • Anaplastisk kræft - 0,2%

Adenocarcinomer af skjoldbruskkirtlen blev påvist:

  • 55% - mod en multinodal goiter (!)
  • 30% - på baggrund af uændret skjoldbruskkirtel (i form af en ensom knude)
  • 12% - på baggrund af diffus euthyroid goiter
  • 3% - på baggrund af autoimmune sygdomme i skjoldbruskkirtlen

Tilstedeværelsen af ​​enhver nodulær dannelse i skjoldbruskkirtlen er en anledning til onkopologisk søgning.

En endokrinologs hovedopgaver

  • Udelukkelse eller bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​en skjoldbruskkirtletumor og etablering af en klinisk diagnose, bekræftet af morfologi
  • Bestemmelse af taktik for behandling / observation af en patient med nodulær skjoldbruskkirtlen

Trin af undersøgelse af en patient med knogleformet formation i skjoldbruskkirtlen

  • fase af fysisk undersøgelse
  • stadium af instrumentel laboratorieundersøgelse
  • stadium af cytologi
  • stadium intraoperativ undersøgelse (for patienter, der har indikationer for kirurgisk behandling)

klager

  • har en uspecifik karakter
  • de fleste patienter med nodular goiter og små skjoldbruskkirtletumorer giver slet ingen klager
  • for patienter med congestive goitre eller med knuder af store størrelser er karakteristiske:
    • dyspnø, værre når du drejer hovedet
    • dysfagi
    • følelse af pres i nakken

historie

  • tilstedeværelse af nodal goiter i slægtninge
  • tilstedeværelse af medullær thyreoideacancer i familien
  • tidligere bestråling af hoved og nakke
  • lever under betingelser med naturlig jodmangel
  • faktum af hurtig vækst (udseende) af en node

Følgende grupper af patienter med en knudepunkt i skjoldbruskkirtlen af ​​enhver størrelse er i fare for skjoldbruskkirtlen kræft:

  • patienter, der lever i strålingsforurenede områder
  • Patienter, der tidligere modtog bestråling af hoved og hals med terapeutiske formål
  • patienter med tilfælde af skjoldbruskkirtlen kræft i familien (især medulær kræft)
  • alle mænd
  • alle børn
  • unge kvinder (under 35 år)

Disse patienter, hvis der endog er en ubetydelig knogledannelse i skjoldbruskkirtlen af ​​minimal størrelse (mindre end 1 cm), bør undersøges ved hjælp af alle de vigtigste metoder, der anvendes i nodular goiter

Kliniske symptomer, der er karakteristiske for skjoldbruskkirtlen

  • Hurtig knudevækst
  • Kraftig knude konsistens
  • Sangledninger parese
  • Øget regionale lymfeknuder
  • Tilfælde af medulær kræft i familien

I tilstedeværelsen af ​​to eller flere symptomer vises kirurgisk behandling uanset resultaterne af yderligere laboratorieinstrumentundersøgelser, da risikoen for skjoldbruskkræft hos sådanne patienter er meget høj

Algoritme til klinisk undersøgelse af en patient med mistænkt "node" i skjoldbruskkirtlen

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen

  • indikationen er påvisning af en knudepunkt i skjoldbruskkirtlen ved palpation eller tilstedeværelsen af ​​anamnesiske oplysninger, der gør det muligt for patienten at blive henvist til en risikogruppe for skjoldbruskkræft
  • konklusionen af ​​ultralyd bør være beskrivende og ikke indeholde en "klinisk diagnose"
  • ved hjælp af ultralyd er det umuligt at bestemme de morfologiske egenskaber ved den studerede formation, men det er muligt at identificere de indirekte tegn på en bestemt knudeformation
  • moderne metoder giver dig mulighed for at visualisere blodgennemstrømningen
  • Når man observerer i dynamik, er det muligt at estimere forandringen i form, størrelse og struktur af en node
  • Baseret på ultralydsdata er bestemmelsen af ​​indikationerne for TAB

Node volumen

Indikatoren er særlig vigtig for konservativ behandling eller dynamisk observation og giver dig mulighed for at foretage mere nøjagtige konklusioner om tilstedeværelsen eller fraværet af nodalundervisning i en vis periode

En kolloidal ensom knude i den nedre tredjedel af den højre kant af skjoldbruskkirtlen med karakteristisk forøget vaskularisering i kapselområdet. Longitudinal arrangement af sensoren i farve Doppler scan mode

Echografisk billede af højre sidet nodulær goiter med cystisk degenerering af noden. Transversal position af sensoren i gråskala tilstand

Det ekkografiske mønster af den hypokoide knude i den venstre lob af skjoldbruskkirtlen i en tæt forkalket kapsel

Echografisk billede af multinodulær goiter. Transversal position af sensoren i gråskala tilstand

Langsigtet arrangement af sensoren i farve Doppler scanningstilstand. Echografisk billede af venstre adenom af skjoldbruskkirtlen

Radioisotopstudie (radionuklidscanning, scintigrafi). vidnesbyrd

  • formodentlig en autonom knudepunkt (knuder) (giftig adenom, nodal eller multinodulær toksisk goiter)
  • tilbagefald af goiter eller thyrotoxicose efter operation på skjoldbruskkirtlen
  • formodentlig usædvanlig lokalisering af skjoldbruskkirtelsvæv eller anomali af skjoldbruskkirteludvikling
  • congestive goiter (undersøgelse med I-131)
  • skjoldbruskkirteldystopi, herunder goiter i rodens rod
  • hemiagenese eller agenese af skjoldbruskkirtlen
  • fungerende metastaser af differentieret thyreoideacarcinom (med I-131 i fravær af normalt fungerende thyroidvæv, 99mTc hvis det anvendes)
  • Tilstedeværelsen af ​​en tumor på halsen, mistænkt for en skjoldbruskkirtlen
  • en tilstand efter operation på SHCHZH i tilfælde af en kræft til bedømmelse af operationens radikalitet (afsløring af mængde og funktion af skjoldbruskkirtlen efter operationen)

Fin nål aspiration biopsi af skjoldbruskkirtlen

  • Læsning:
    • eventuelle nodale (multinodulære) former for skjoldbruskkirlsygdomme, hvor det er teknisk muligt at udføre TAB
  • Fordele (i sammenligning med en tykt spids og åben biopsi):
    • højt niveau (80-97%) pålidelig diagnostik
    • etablering af en nosologisk diagnose i de tidlige stadier af sygdommen
    • diagnose før operationen
    • fravær af celledistribution under biopsi af maligniteter i skjoldbruskkirtlen
    • mindre traumer, en lille procentdel af komplikationer
    • ambulant karakter af proceduren
  • ulemper:
    • Materialet til undersøgelsen opnås kun fra injektionszonen
    • komplikationer er mulige (blødning / blødning, tracheal perforering, infektion i punkteringskanalen)
    • Muligheden for at opnå ikke-informativt materiale af objektive grunde (fibrose og / eller forbrænding af punkteringsstedet, den lille størrelse af det punkterede sted, den utilgængelige position af knuden - retarderet på den bageste overflade af skjoldbruskkirtlen)

Cytologiske træk ved nodulær colloid goiter

  • tilstedeværelse af grupper af skjoldbruskkirtlen celler med tegn på dystrofi
  • en anden grad af proliferation af skjoldbruskkirtelceller (delvist prolifererende, prolifererende, aktivt prolifererende goiter)
  • tilstedeværelse af et kolloid
  • tilstedeværelsen af ​​en cystisk hæmoragisk væske (krystalliserede proteinstoffer i form af et "netværk", erythrocytter i varierende grad af skade)
  • makrofager (uden hemosiderin og med det - sideroblasts og siderophages)
  • Lymfoide celler fra knuden og kløften findes

Nodal kolloid prolifererende goiter. Figuren viser tydeligt kolloid, cystisk væske og thyrocytter med udtalt dystrofi

Cytologiske træk ved skjoldbruskkirtlenes adenom

  • tilstedeværelse af et stort antal store tumorceller
  • kernerne i tumorceller er store, monomorfe, med glatte konturer, en netværksfordeling af chromatin, nogle gange med store nukleoler
  • der er ingen kolloid eller meget lidt
  • Adenomer af embryonisk struktur har faste, trabekulære og rørformede strukturer
  • adenomer af den mikrofollikulære struktur har små umodne follikler fra kubiske eller cylindriske celler
  • adenomer af fostrets struktur er kendetegnet ved mere modne follikulære strukturer
  • adenomer af papillær struktur har papillære strukturer

Adenom af den mikrofollikulære struktur. I figuren er små follikler, store thyrocytter, elementer af perifert blod

Adenom af blandet type. Der er mikroflekker, trabekulære strukturer, papillære strukturer, fragmenterede forstørrede thyocytter

Papillærkræft

  • grupper af store prolifererende celler placeret i form af "drue" -knipper
  • polymorfisme af celler og kerner
  • nukleare sammentrækninger, overlappende af kerner mod hinanden (såsom "jordglassur"), cytoplasmiske indeslutninger

Follikelkræft

  • cytologisk vanskeligt at skelne fra follikulær adenom, i forbindelse med hvilken udtrykket undertiden anvendes "Follikulær neoplasi"
  • follikulære strukturer
  • cellulær og nuklear polymorfisme
  • Unge kerner med overlappende, nogle gange med sammenbrud

Udifferentieret kræft

  • cellulære senge
  • abrupt cellulær polymorfisme
  • patologiske mitoser

Kræft fra C-celler

  • spredte celler og små komplekser
  • polygonale celler af mellemstørrelse med en excentrisk kerne, i cytoplasma, pulverformig basofil granularitet
  • mulig intercellulær placering af amyloidmasser

Kræft fra B-celler (atypiske B-celler)

  • follikulære og faste strukturer fra unormale atypiske B-celler
  • tegn på sekundære ændringer - ligner dem i adenomer

Standard konklusioner om resultaterne af cytologisk forskning

  • Ikke-tumorøs skjoldbruskkirtel sygdom
    • kolloidt i varierende grader af prolifererende goiter
    • autoimmun thyroiditis
    • subakut (granulomatøs) thyroiditis
  • Maligne tumorer
    • papillært karcinom
    • medullær carcinom
    • anaplastisk carcinom
    • lymfom
    • metastaser af ekstrathyroid tumor i skjoldbruskkirtlen
  • Mistanke om ondartet (formodentlig eller mellemliggende)
    • follikulær neoplasi
    • neopallia fra Gurtle-Ashkenazi celler

Behandling og tilsyn

American Association of Clinical endokrinologer medicinske retningslinjer for klinisk praksis TIL diagnosticering og behandling af skjoldbruskkirtlen knuder. // AACE / AME Task Force on Thyroid Nodules - Endocr. Pract. - 2006 - Vol. 12. - s. 63 - 102.

Endokrinologer anbefalingerne fra den russiske Association for diagnosticering og behandling af nodulær struma (2004) / Opgjort Dedov II, Melnichenko GA, Fadeev VV, Gerasimov GA Grinyova DA, Kuznetsov N. S. Vanushko VE, Beltsevich DG, Sviridenko NY, Troshina EA Petunina NA Mazurina NV Garbuzov PI, PO Rumjantsev, Il'in AA, Artemova AM

Tumorer af skjoldbruskkirtlen og mistænkte (mellemliggende) diagnoser

  • kirurgisk behandling
  • i tilfælde af stærkt differentierede svulster - thyroidektomi med central cervikal lymfadenektomi med den efterfølgende behandling af I-131 og livslang dynamisk observation på baggrund af suppressiv terapi med thyroidhormonpræparater
  • i tilfælde af tilstedeværelse af follikulær neoplasi - fjernelse af den berørte skjoldbruskkirtlen med akut histologisk undersøgelse; når skjoldbruskkirtlen opdages, fjernes den resterende andel, i tilfælde af et adenom udvider operationsvolumenet ikke (ifølge den histologiske undersøgelse er 70-90% af follikulær neoplasi godartet)

Kolloid i varierende grad af prolifererende goiter

  • Dynamisk observation.
    • er den foretrukne taktik for en nodulær (multinodal) kolloid prolifererende lille lille goiter uden at gå på kompromis med skjoldbruskfunktionen
    • indebærer en periodisk evaluering af skjoldbruskkirtelfunktionen (bestemmelse af niveauet af TSH) og størrelsen af ​​knudeformationerne (ultralyd)
    • i mangel af en stigning i størrelsen af ​​knuder i adfærden af ​​gentaget TAB, er der som regel ikke behov for
    • det skal tages i betragtning, at gradvis, langsom vækst er karakteristisk (men ikke nødvendig) for størstedelen af ​​tilfælde af kolloidprolifererende goiter og ikke i sig selv angiver en ondartet knægt
  • Suppressiv terapi med stoffer af skjoldbruskkirtelhormoner
    • er effektiv til at reducere skjoldbruskkirtlen i diffust goiter, i nogle tilfælde falder størrelsen af ​​knudeformationerne på baggrunden
    • hensigtsmæssigheden af ​​at ordinere doser tyroxin, som ikke fører til undertrykkelse af TSH-produktion, er tvivlsomt
    • Det er usikkert for mindst nogle få grupper af patienter med hensyn til udvikling af osteopeni og kardiovaskulær patologi
    • kontraindiceret i nærværelse af samtidig hjertepatologi og osteoporose
    • hensigtsmæssigheden og sikkerheden ved et konstant indtag af suppressive doser af thyroidhormonpræparater er tvivlsomt

Forventet positiv effekt af terapi med thyroxin

  • Kliniske faktorer
    • lille startstørrelse på knuden (diameter op til 3 cm eller volumen op til 3 ml)
    • lægemidlet tolereres godt af patienten, når der anvendes passende doser
  • Cytologiske egenskaber
    • en overflod af et kolloid
    • tilstedeværelse af grupper af skjoldbruskkirtlen celler med tegn på dystrofi
    • stort antal fagocytter
    • svag eller medium-udtrykt proliferativ aktivitet af skjoldbruskkirtlen celler

Virkningen af ​​behandling med thyroxin forventes ikke

  • Kliniske faktorer
    • stor original node størrelse
    • patientintolerance over for lægemidlet
  • Cytologiske egenskaber
    • fibrose
    • degenerative ændringer
    • udtalt cellulær hyperplasi
    • lymfoid infiltration
    • aktiv proliferation af skjoldbruskkirtlen celler
    • fænomener af adenomatose og / eller dysplasi i knuden

Suppressiv terapi L-T4 kan ordineres i følgende tilfælde:

  • Patienter lever i jodmangelområdet
  • Unge patienter med små knuder
  • Nodular goiter uden tegn på funktionel autonomi

Administrationen af ​​L-T4-behandling bør undgås i de fleste tilfælde, især i følgende tilfælde:

  • Store knudeformationer, især i nærvær af symptomer på funktionel autonomi
  • Klinisk mistænkelige knudeformationer eller knudeformationer med utilstrækkeligt cytologisk materiale
  • Postmenopausale kvinder og mænd over 60 år
  • Patienter med osteoporose eller systemiske sygdomme
  • Patienter med hjerte-kar-sygdomme

Absolutte kontraindikationer til udnævnelse af thyroxin til patienter med nodular goiter

  • hjerte-
    • IHD med alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, atrieflimren, polytopisk eller hyppig ekstrasystol
    • angina pectoris af spænding 3 - 4 i funktionsklassen
    • ustabil angina
    • alvorlig kredsløbssvigt
  • endokrinologiske
    • Basalt TSH niveau mindre end 0,5 mIU / L
    • tegn på øget aktivitet af skjoldbruskkirtlen celler i den cytologiske undersøgelse af punctate fra noden
    • Hot websteder til scanning

Grundlæggende principper for thyroxin administration

  • dosering er valgt således at niveauet af TTG på baggrund af behandlingen var ved den nederste grænse for normers
  • behandlingen fortsætter til 12 måneder
  • nodens dimensioner anslås ved hjælp af ultralyd
  • hvis knuden er faldet i størrelse, terapi bør fortsættes indtil udgangen af ​​den 12. behandlingsmåned, hvorefter thyroxin afbrydes og iodpræparater foreskrives
  • hvis knuden ikke ændrer sin størrelse, behandling stopper også efter 12 måneder, jodpræparater er ordineret; Genoptagelsen af ​​behandlingen er kun nødvendig, hvis noden vokser
  • hvis nodens størrelse er steget (med 50% eller mere af den oprindelige), gentagen biopsi og beslutningen om spørgsmålet om kirurgisk behandling

Kolloid i varierende grad af prolifererende goiter

  • Operativ behandling er angivet i tilfælde
    • node (multinodulær) goiter med de tilgængelige tegn på kompression af omgivende organer og / eller kosmetisk defekt
    • nodal (multinodulær) goiter i nærvær af dekompenseret funktionel autonomi af skjoldbruskkirtlen (giftig goiter) eller med høj risiko for dekompensation
  • Radioaktiv jodterapi er et alternativ til kirurgisk behandling og kan ordineres til de samme indikationer
    • er ledsaget af reduktion af goiter med 30 - 80% af det oprindelige volumen, selv med en enkelt aftale
    • med funktionel autonomi af skjoldbruskkirtlen (kompenseret og dekompenseret) er en valgfri metode

Afdelingsleder for terapi FPK og PPP CHGMA,
MD Natalia Viktorovna Laryova
Chita, 12. maj 2010

Du Må Gerne Pro Hormoner