Adrenal insufficiens (hypokorticisme) er et klinisk syndrom forårsaget af et fald i udskillelsen af ​​hormoner i binyrene. Gipokortitsizm kan være primær, hvor overtrædelsen hormon associeret med ødelæggelsen af ​​binyrebarken, og sekundære, ved hvilken abnormitet opstår hypothalamus-hypofyse-systemet. Primær adrenal insufficiens blev først beskrevet af den engelske læge Thomas Addison i slutningen af ​​1800-tallet hos en patient med tuberkulose, så denne sygdomsform fik et andet navn: "Addisons sygdom." Denne artikel vil diskutere hvordan man identificerer symptomerne på denne sygdom og hvordan man behandler binyreinsufficiens korrekt.

grunde

Årsagerne til fremkomsten af ​​primær hypokorticisme er ret meget, de vigtigste er som følger:

  • autoimmunt nederlag af binyrens bark forekommer i 98% af tilfældene;
  • tuberkulose i binyrerne;
  • adrenoleukodystrofi er en arvelig genetisk sygdom, der fører til adrenal dystrofi og udtalt nedsat funktion af nervesystemet;
  • Andre årsager (såsom bilateral hæmoragisk infarkt i binyrerne, koagulopati, metastaser i tumorer i nærliggende organer) er yderst sjældne.

Symptomerne på sygdommen manifesteres sædvanligvis i bilaterale læsioner, hvor destruktive processer ramte mere end 90% af binyrebarken, hvilket resulterer i mangel på hormoner af cortisol og aldosteron.

Sekundær adrenal insufficiens forekommer i patologier af hypothalamus-hypofyse-systemet, når der er en manglende produktion af ACTH (adrenokortikotropt hormon), som er nødvendig for at producere hormonet cortisol i binyrebarken. Produktionen af ​​aldosteron er praktisk taget uafhængig af denne faktor, derfor ændrer dens koncentration i kroppen praktisk taget ikke sig. Det er med disse fakta, at den sekundære form af sygdommen har et lettere kursus end Addisons sygdom.

Symptomer på adrenal insufficiens

Mangel på hormoner i binyren fører til alvorlige metaboliske forstyrrelser, med mangel på aldosteron, natriumtab og kaliumretention forekommer i kroppen, hvilket resulterer i dehydrering. Overtrædelser af elektrolyt og vand-salt metabolisme har en negativ indvirkning på alle kroppens systemer, kardiovaskulære og fordøjelsessygdomme er mere påvirket. Mangel på kortisol er udtrykt i et fald i kroppens adaptive kapacitet, forstyrret kulhydratmetabolisme, herunder syntesen af ​​glycogen. Derfor opstår de første tegn på sygdommen ofte netop mod en baggrund af forskellige fysiologiske stressfulde situationer (infektionssygdomme, traumer, forværring af andre patologier).

Tegn på primær adrenal insufficiens

Hyperpigmentering af huden og slimhinderne.

Hyperpigmentering (overdreven farvning) er det mest udtalte symptom på denne sygdom. Dette skyldes det faktum, at hormonets kortisolmangel fører til øget produktion af ACTH, med et overskud deraf en øget syntese af melanocytstimulerende hormon, hvilket forårsager dette symptom.

Alvorligheden af ​​hyperpigmentering afhænger af sværhedsgraden af ​​processen. Primært bliver den mørkere huden i de åbne områder af kroppen, der er mest udsat for ultraviolette stråler (ansigt, hals, hænder), og synlige slimhinder (læber, kinder, gummer, gane). I Addisons sygdom er der en karakteristisk pigmentering af palmerne, mørkningen af ​​hudens friktionssteder med tøj (for eksempel en krave eller et bælte). Hudområder kan have en skygge af røgfyldte, der minder om farven på snavset hud, til bronze. Forresten, derfor er denne sygdom endnu et navn - "bronze sygdom".

Fraværet af dette symptom, selv i nærværelse af mange andre, der er karakteristisk for denne sygdom, er grunden til en mere detaljeret undersøgelse. Det skal dog bemærkes, at der er tilfælde, hvor der ikke er hyperpigmentering, den såkaldte "hvide addisonisme".

Patienter rapporterer en forværring af appetitten, indtil dets fuldstændige fravær, smerte i den epigastriske region, en lidelse i afføringen, udtrykt i form af alternerende forstoppelse og diarré. Når sygdommen dekompenseres, kan kvalme og opkast forekomme. Som et resultat af tab af natrium i kroppen, er der en perversion af fødeforkølelser, patienter bruger meget salt mad, nogle gange endda når man bruger rentabordsalt.

Mindsket kropsvægt.

Miste vægt kan være tegn på adrenal insufficiens.

Tab af kropsvægt kan være meget signifikant op til 15-25 kg, især i nærvær af fedme. Dette skyldes overtrædelsen af ​​fordøjelsesprocesserne, hvilket resulterer i mangel på næringsstoffer i kroppen, samt en krænkelse af protein-syntetiske processer i kroppen. Det vil sige, vægttab er resultatet af tab i første omgang af muskler, ikke fedt.

Udtalet generel svaghed, asteni, tab af evnen til at arbejde.

Patienter har et fald i følelsesmæssigheden, de bliver irritable, trægte, apatisk, halvdelen af ​​patienterne har depressive lidelser.

At reducere blodtrykket under normalt, forekomsten af ​​svimmelhed, er et symptom, som i de fleste tilfælde ledsager denne sygdom. Ved sygdomsbegyndelsen kan hypotension kun have en ortostatisk karakter (opstår ved en skarp stigning fra en udsat stilling eller fra en lang stående i opretstående stilling) eller fremkaldes af stress. Hvis hypokorticisme udviklede sig mod en baggrund af samtidig hypertensive sygdomme, kan trykket være normalt.

Tegn på sekundær adrenal insufficiens

Sekundær gipokortitsizm kliniske billede er forskellig fra den primære form af sygdommen manglende symptomer forbundet med et fald i aldosteronproduktion: hypotension, dyspepsi, smag for salt mad. Fraværet af hyperpigmentering af huden og slimhinderne tiltrækker opmærksomhed.

I forkant er sådanne uspecifikke symptomer som generel svaghed og vægttab samt angreb af hypoglykæmi (sænkning af blodsukkerniveauer), der normalt opstår et par timer efter at have spist. Under angrebene oplever patienterne sult, klager over svaghed, svimmelhed, hovedpine, kulderystelser, sved. Der er en hudfarve, pulsens hurtighed, en krænkelse af koordineringen af ​​små bevægelser.

Behandling af adrenal insufficiens

Personer, der lider af hypokorticisme, har brug for livslang hormonbehandling. Efter at have bekræftet diagnosen, starter behandlingen i de fleste tilfælde med parenteral (måden at indføre lægemidler på, som omgår gastrointestinale kanaler) af administrationen af ​​hydrocortisonpræparater. Med den korrekte diagnose er der efter en række injektioner af lægemidlet bemærket en markant positiv effekt, patienterne noterer sig en forbedring af sundhedstilstanden, en gradvis forsvinden af ​​sygdommens symptomer, og en positiv tendens ses også i analysens resultater. Manglen på effekt fra behandlingen startede giver grund til at tvivle på, om diagnosen er korrekt.

Efter stabilisering af patientens tilstand samt normalisering af laboratorieparametre tildeles patienter patienter permanent vedligeholdelsesbehandling med gluco- og mineralocorticoider. Da produktionen af ​​cortisol i kroppen har en vis cirkadianrytme, læger ordinerer en specifik ordning for medicin, skal normalt 2/3 af dosen tages om morgenen og de resterende 1/3 på dagtid.

Det bør erindres, at infektionssygdomme, selv sæsonbetonede SARS og tarminfektioner, skader, operationer og situationer med stærk psyko-følelsesmæssige belastning er fysiologisk stress for organismen derfor kræve højere doser af lægemidler, undertiden 2-3 gange, og ved svær Infektionssygdomme kan kræve intramuskulær eller intravenøs administration af lægemidler. Forøg dosis af lægemidler skal aftales med lægen.

Med korrekt udvalgt terapi er kvaliteten og forventet levetid hos patienter med binyreinsufficiens næsten det samme som hos raske mennesker. Tilstedeværelsen af ​​andre samtidige autoimmune sygdomme (med Addisons sygdom hos 50-60% af patienterne med tilfælde af autoimmun thyroiditis) forværrer prognosen for patienterne.

Til hvilken læge at anvende

Ved adrenal insufficiens bør du konsultere en endokrinolog. Terapeut, neurolog, gastroenterolog kan yde ekstra hjælp og hjælpe patienten med at håndtere nogle symptomer og komplikationer af sygdommen.

Primær adrenal insufficiens

Primær adrenal insufficiens

Indholdsfortegnelse

nøgleord

Liste over forkortelser

NN - adrenal insufficiens

CNN - kronisk adrenal insufficiens

PNN-primær adrenal insufficiens

KGH - corticotropin-steriliserende hormon

ACTH - adrenokortikotrop hormon

ARP - plasma renin aktivitet

OCLC - meget langkædede fedtsyrer

APS - autoimmun polyendocrin syndrom

VDKN - medfødt dysfunktion af binyrebarken

Vilkår og definitioner

steroidgenesen - processen med syntese af steroidhormoner (i binyrerne og gonaderne) fra kolesterol.

glukokortikoiderd - et hormon syntetiseret i binyrebarken (kortisol).

mineralkortikoid hormon - Et hormon syntetiseret i binyrebarken (aldosteron).

Monogen sygdom - en arvelig sygdom, hvortil mutationer fører i et gen

adrenalectomy - kirurgisk fjernelse af binyrerne (ensidig) eller binyren (bilateral).

1. Kort information

1.1. definition

Adrenal insufficiens (LV) - et syndrom forårsaget af mangel på syntese og udskillelse af cortisol i binyren.

1.2. Etiologi og patogenese

I de fleste tilfælde (men ikke i det hele taget) kombineres underskuddet af glucocorticoider (kortisol) med en mangel på mineralocorticoider (aldosteron). I fravær af substitutionsbehandling er adrenal insufficiens en dødelig sygdom. En patient, der lider af kronisk primær adrenal insufficiens (PNN), har behov for konstant erstatningsterapi med glucocorticoider (og i de fleste tilfælde mineralocoricoider).

Kronisk PNN er en etiologisk heterogen sygdom. adrenal læsion kan udvikle sig som et resultat af eksterne faktorer - blødning (mere almindeligt hos børn under 1 år), infektiøs (tuberkulose), tumor (lymfom, metastaser), adrenalektomi (for tumorer i binyrerne, Cushings sygdom). Børn ofte årsag NPA er en af ​​de arvelige sygdomme, der involverer overtrædelse af embryogenese, ødelæggelse af binyrerne eller fejl i steroidgenesen

Etiologi af primær CNN (tabel 1)

Tabel 1. Etiologi af PNN

HEREDITÆRE OPTIONER

Medfødt adrenokortisk dysfunktion (7 varianter)

3b HSD, CYP17, CYP21, CYP11B1, POR

Autoimmun isoleret LV

Polygen arv (prædisponerende alleler af HLA-DQ-systemet, HLA-DR)

Autoimmun polyglandulært syndrom af type 1

Autoimmun polyglandulært syndrom af type 2

Familie isoleret glucocorticoid mangel

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN

Medfødt X-bundet adrenal hypoplasi

DAX gen, X kromosom deletion

Algroves syndrom (Triplet A)

Mitokondriale DNA-defekter

FORVENTEDE OPTIONER

  • Bilateral adrenalektomi
  • Blødning i binyrerne
  • Metastatisk eller neoplastisk ved adrenalskader (lymfom mv.)
  • Infektion af binyrerne (septicopyæmi, tuberkulose)

Der er ingen genetisk karakter

1.4. Kodning på ICD - 10

E27.1 - Primær insufficiens af binyrebarken

E27.2 - Addisons krise;

E27.4 - Anden og uspecificeret adrenokortisk insufficiens

E27.8 - Andre specificerede lidelser i binyrerne

E27.9 - Binyre sygdom, uspecificeret.

1.5. klassifikation

Afhængig af niveauet af læsion i hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen, HH er primær, som er forårsaget af en patologi adrenal selv, og centrale - sekundær (forbundet med reduceret sekretion af adrenocorticotropisk pother (ACTH) hypofysen) eller tertiær (associeret med forringet sekretion af corticotropin rilizing- hormon (CRH) i hypothalamus).

Disse anbefalinger er afsat til kronisk primær adrenal insufficiens (PNN).

1.6. Klinisk billede

Mangel på glucocorticoider (kortisol) manifesteres ved svaghed, hurtig træthed, nedsat appetit og vægttab, besvimelse, anfald med bevidsthedstab. Det konvulsive syndrom er forårsaget af et lavt glukoseindhold i blodet (hypoglykæmi), som ofte udvikler sig efter en langvarig overgang i måltider.

Insufficiens mineralocorticoid (aldosteron) forekomme kvalme, øget efterspørgsel salte, opkast og re-generering af nødhjælp, fører til dehydrering, som kaldes "solteryayuschimi kriser". Symptomer stiger normalt kraftigt mod andre sygdomme, høje temperaturer, stressfulde situationer.

Næsten alle symptomer på kortisol og aldosteronmangel er ikke-specifikke, det vil sige de kan være tegn på sygdomme hos andre organer og systemer (mave-tarmkanalen, centralnervesystemet osv.).

De mest specifikke primære adrenal insufficiens symptomer er hyperpigmentering af huden og / eller slimhinderne og det øgede behov for salt. Ofte først mærke til det omgivende hyperpigmentering på de åbne områder af kroppen (ansigt, hænder). Den højeste manifestation af hyperpigmentering er markeret på huden af ​​de ydre kønsorganer, armhulen, knæ, albuer, og pigmenterede brystvorter, navle, perianale område og ardannelse på stedet for hudskader. Områderne med hyperpigmentering kan være på mundhulen i mundhulen.

Med de centrale former for hypokorticisme er der aldrig hyperpigmentering, niveauet af ACTH er altid lavt. Til sekundær og tertiær binyreinsufficiens er der ingen mineralocorticoidmangel (aldosteron), derfor vil der ikke være symptomer på salttab hos sådanne patienter. De resterende kliniske tegn er almindelige for primær, sekundær og tertiær binyreinsufficiens

2. Diagnostik

2.1. Klager og anamnese

  • konvulsivt syndrom
  • hyperpigmentering af huden
  • Anfald af hypoglykæmi (bevidsthedstab, rysten, svedtendens)
  • konstant svaghed
  • øget træthed
  • tab af appetit, vægttab
  • gentagen opkastning, kvalme, diarré på baggrund af sygdomme, varme, stress
  • trang til salt mad
  • Patienten har en sygdom, hvoraf en af ​​bestanddelene kan være adrenal insufficiens
  • Tilstedeværelse af nære slægtninge, der lider af arvelige former for kronisk binyreinsufficiens

Patienter uden kliniske manifestationer af CNN, men som har en sygdom, hvis komponent kan være CNN, samt familiemedlemmer med arvelig form af CNN, bør klassificeres som en højrisikogruppe for udvikling af NN. I et sådant tilfælde er genetisk rådgivning, en specifik undersøgelse, herunder genetisk diagnose og / eller afklaring af diagnostik for tilstedeværelsen af ​​latent subklinisk KNN, nødvendigt.

Definitionen af ​​en specifik nosologisk form for adrenal insufficiens muliggør forudsigelse af sygdomsforløbet, sandsynligheden for udseendet af andre organers og systemers patologi og bestemmelse af taktikken til behandling af patienten. Oprettelsen af ​​en genetisk defekt i arvelige former for hypokorticisme gør det muligt at bestemme risikoen for at producere syge børn i patientens familie, udføre prænatal diagnose og i nogle tilfælde prænatal behandling af fosteret [BIII].

2.2. Fysisk undersøgelse

Ved undersøgelse har følgende symptomer diagnostisk betydning:

  • hyperpigmentering af hud og slimhinder (lokal eller diffus);
  • pallor eller grå hudtoner;
  • lavt blodtryk
  • mangel på kropsvægt eller et skarpt vægttab.

Ingen af ​​de kliniske manifestationer er strengt et specifikt kriterium for diagnosticering af CNN og kræver laboratoriebekræftelse [BII].

2.3. Laboratoriediagnostik

  • I første fase af undersøgelsen anbefales det at analysere følgende laboratorieindikatorer:
  1. Niveauet af kortisol i serum (kl 8.00)
  2. Niveauet af ACTH i blodplasmaet (kl 8.00)
  3. Glucose i serum
  4. Serum kalium niveau
  5. Niveauet af natrium i blodserumet
  6. Renin i blodplasma (plasma renin aktivitet)

Niveauet af troværdigheden af ​​henstillingerne. B. Bevisernes pålidelighed 3.

kommentere: Blodprøvetagning til hormonelle undersøgelser udføres om morgenen kl. 8-9.00 på en tom mave. I en hospitalsindstilling udføres blodprøvetagning for reninmåling, ARP ligger liggende, efter en nattesøvn skal patienten ikke tage en opretstående position, før blodprøven opsamles eller ligger i 2 timer før blodprøveproceduren. Når det er umuligt at tage blod ned, bruges andre standarder til at estimere reninindekset.

  • Det anbefales ved det første diagnostiske trin at bestemme niveauet af basal cortisol og ACTH i blodet.

Niveauet af troværdigheden af ​​anbefalingerne. B. Bevisernes pålidelighed 2.

Kommentarer: Blod til undersøgelsen skal tages tidligt om morgenen kl. 6 til 9,00 timer, hvilket svarer til den fysiologiske top af sekretion af glucocorticoider [BII]

Samtidigt det lave niveau af cortisol i det primære binyreinsufficiens bestemt ved høje niveauer af ACTH i plasma. Denne forskning kræver lægen til reglerne for blodprøvetagning: prøveudtagning tid i de tidlige morgentimer, er hegnet udføres i et koldt rør indeholdende EDTA rør bør bringes til laboratoriet til testning inden for et par timer. Når væsentlige forhøjede ACTH-niveau (mere end 150 pg / ml) og cortisolniveauer mindre end 500 nmol / l diagnose primær binyreinsufficiens kan installeres.

Tabel 3. Vurdering af basal cortisol niveau [BIII].

Sandsynlighed for diagnosticering af HH

mere end 500 nmol / l

  • Med sandsynlige og tvivlsomme resultater af cortisolniveau anbefales diagnostiske test

Niveauet af troværdigheden af ​​anbefalingerne. B. Bevisernes pålidelighed 2.

Kommentarer: Hvis patienten modtager glucocorticoidbehandling, er de basale cortisol- og ACTH-niveauer ikke pålidelige. I dette tilfælde skal du gå til II-stadiet af diagnose ved hjælp af stimuleringsprøver.

Ved et ACTH-niveau på mindre end 150 pg / ml og et cortisolniveau på mindre end 500 nmol / L, blev der foretaget en yderligere stimuleringstest med synakton

Algoritmen til gennemførelse af en prøve med kortvirkende ACTH:

Indledningsvis udtages blod til bestemmelse af cortisol, hvorefter / i 250 g tetrakozaktidom indføres (en syntetisk analog af CRF) i 5 ml saltvandsinfusion varighed er 2 minutter. Derefter tages der efter 30 og 60 minutter blod til at bestemme kortisolen igen.

Normalt overstiger cortisolniveauet ved stimulering 500 nmol / l. Med primær adrenal insufficiens er responsen på stimulering fraværende eller nedsat, stigningen af ​​cortisol er mindre end 500 nmol / l [BI].

I mangel af kortvirkende ACTH er det muligt at udføre en lignende test med et ACTH langtidsvirkende lægemiddel (Sinakten-depot). Efter a / m administration af 1 ml Sinaktena (1 mg) tages blodet til bestemmelse af kortisol ved 10-12 og 24 timer. Resultaterne evalueres på samme måde som den kortvirkende ACTH-test.

Frigivelse af cortisol som reaktion på ACTH over 500 nmol / l entydigt gør det muligt at udelukke primær adrenal insufficiens, dog ikke udelukke muligheden for sekundære binyreinsufficiens. Til diagnosticering af central hypokorticisme anvendes en test med insulin, en metiapontest og en stimuleringstest med corticotropin-releasing hormon.

Mangel på tilstrækkelig frigivelse af cortisol (500 nmol / l) som reaktion på indgivelsen af ​​ACTH kan også forekomme hos patienter med medfødte former for central hypocorticoidism, de basale niveauer af ACTH er et normalt eller reduceret.

  • Bestemmelse af metabolitter af steroidogenese i daglig urin (17-oxycorticosteroider) er ikke informativ og anbefales ikke til diagnose af NN.

Niveauet af troværdigheden af ​​henstillinger E. Bevisens pålidelighed 2.

Kommentarer:Undersøgelse af frie cortisolniveauer i spyt og den daglige urin kan også anvendes til diagnosticering af LV og i nogle tilfælde har en række tekniske fordele (fx noninvasive ved et hegn materiale).

  • Det anbefales at foretage en undersøgelse af niveauet af kalium, natrium, renin, som er hovedindikatorerne for tilstedeværelsen af ​​muralocorticoid insufficiens.

Niveauet af troværdigheden af ​​anbefalingerne. B. Bevisernes pålidelighed 2.

Kommentarer: Laboratoriebekræftelse af mineralocorticoidinsufficiens er elektrolytforstyrrelser - hyponatremi, hyperkalæmi og hormondata - en stigning i plasma reninaktivitet (renin).

I nogle tilfælde er det vist, at en prøve med furosemid udelukker en mineralocorticoidmangel. Denne test er baseret på det faktum, at normalt hypovolemi forårsaget af furosemid stimulerer udskillelsen af ​​aldosteron. Hos patienter med mangel på mineralocorticoider er der ikke tilstrækkelig frigivelse af aldosteron. I vores praksis er denne prøve imidlertid ikke udbredt, og det anbefales ikke rutinemæssigt at udelukke mineralocorticoidmangel.

2.4.Instrumentalnaya diagnostik

Specifik instrumental diagnostik er ikke udviklet.

2.5. Differential diagnostik

Algoritme til differentiel diagnose af primær CNN

For at bestemme CNN's nosologiske form er det nødvendigt at evaluere:

  1. Alder af manifestation af binyreinsufficiens
  2. Tilstedeværelsen af ​​glucocorticoid og mineralocorticoid komponenter
  3. Familiehistorie
  4. Tilstedeværelse af andre kliniske komponenter

I mangel af yderligere kliniske komponenter, der tyder på etnologien af ​​CNN, er det nødvendigt:

  1. Alle drenge med debut af HNN efter en alder af tre år at gennemføre en undersøgelse ODTSZHK (meget langkædede fedtsyrer) for at undgå X-bundet adrenoleukodystrophy [BI]
  2. Patienter af begge køn med debut sygdom i en alder af tre år for at udføre en antistof test for 21-hydroxylase [BI]
  3. Gennemføre genetiske undersøgelser for at identificere mutationer i kendte gener, der er ansvarlige for udviklingen af ​​binyreinsufficiens [BIII]

Tabel 2. Arvelige varianter af primær CNN.

Adrenal insufficiens

Under dette navn kombineres sygdommene forårsaget af binyrens hypofunktion. Kliniske manifestationer af adrenal insufficiens skyldes en mangel på glucocorticoider og (sjældnere) en mangel på mineralocorticoider.

Etiologi og klassifikation

A. Primær adrenal insufficiens (Addison's sygdom) er en konsekvens af den primære binyrebarksygdom, hvor mere end 90% af de corticalceller, der udskiller corticosteroiderne, destrueres.

B. Sekundær adrenal insufficiens forårsaget af sygdomme i hypothalamus eller hypofyse, hvilket fører til mangel på corticoliberin eller ACTH (eller begge, og det andet hormon på samme tid).

V. Iatrogen adrenal insufficiens Den forekommer ved afslutningen af ​​glucocorticoid terapi eller hurtigt fald i niveauet af endogen glucocorticoider baggrund forlænget undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-binyre-system exogene eller endogene glucocorticoider.

G. Adrenal insufficiens kan være akut og kronisk. Årsager til akut adrenal insufficiens: hurtig destruktion af binyrebarken (fx bilateral adrenal blødning), adrenal beskadigelse under traume eller kirurgi.

Kronisk adrenal insufficiens

A. Ætiologi. Kronisk adrenal insufficiens kan være primær og sekundær; Det kliniske billede i disse tilfælde er noget anderledes. For nylig er den mest almindelige årsag til primær adrenal insufficiens autoimmun læsion adrenal cortex (ca. 80% af tilfældene). Autoimmun binyresvigt kan ledsages af andre autoimmune endokrine sygdomme såsom insulinafhængig diabetes og hypothyroidisme, og undertiden hypogonadisme, autoimmun gastritis og hypoparathyroidisme (autoimmun polyglandulær syndrom type I). I første halvdel af det 20. århundrede var den vigtigste årsag til kronisk primær binyrebarksufficiens tuberkulose. I dag er kun 10-20% af de primære binyreinsufficiens forårsaget af tuberkuløse læsioner i binyrerne.

B. Klinisk billede

1. symptomer fælles for den primære og sekundære binyreinsufficiens, primært på grund af et underskud af glucocorticoider og omfatter træthed, svaghed, hypoglykæmi, vægttab og gastrointestinale lidelser. I primær binyreinsufficiens og påvirker celler zona glomerulosa af binyrebarken til at udskille mineralcorticoidreceptoren, hvilket fører til gipoaldosteronizm. Symptomer gipoaldosteronizm natrium tab, højt indtag salt, hypovolæmi, hypotension, hyperkaliæmi, lys metabolisk acidose. Da hypofysen ikke beskadiges under primær adrenal insufficiens, cortisol mangel forårsager en kompensatorisk stigning i MSH og ACTH-sekretion, hvilket resulterer i hyperpigmentering af huden og slimhinderne. Hyperpigmentering er oftest mærkbar omkring læberne og kinderne, samt på åbent eller udsættes for friktion dele af kroppen. Autoimmune adrenal læsioner, flere fregner, diffus hyperpigmentering og vitiligo kan observeres samtidigt. Androgen sekretion falder også, hvilket fører til en reduktion i aksillær og pubic hår.

2. Sekundær adrenal insufficiens ikke ledsaget gipoaldosteronizm som mineralkortikoid ACTH syntese ikke kontrolleres, og renin-angiotensinsystemet. Der er heller ingen hyperpigmentering, da niveauerne af ACTH og MCG reduceres. Et vigtigt træk ved den sekundære binyreinsufficiens - patologi forårsaget af mangel på FSH og LH, TSH eller STH (eller sekundær hypogonadisme, sekundær hypothyroidisme og nedsat vækst).

Hypoadrenal krise (akut binyreinsufficiens)

A. Ætiologi. Alvorlige infektioner, metiapon, traumer eller kirurgi hos patienter med kronisk binyreinsufficiens kan fremkalde en hypoadrenal krise.

B. Klinisk billede. Høj feber, dehydrering, kvalme, opkastning og faldende blodtryk, hvilket hurtigt fører til besvimelse. Med mangel på mineralocorticoider observeres hyperkalæmi og hyponatremi. Dehydrering fører til en stigning i AMC og (ikke altid) for hypercalcæmi. Hypoadrenal krise kan skyldes bilateral blødning til binyrerne, for eksempel med en overdosis af heparin.

Iatrogen adrenal insufficiens. Langsigtet behandling med glucocorticoider undertrykker hypotalamus-hypofysen-adrenalsystemet. Stabiliteten af ​​dette system til eksogene glukokortikoider varierer hos forskellige patienter. Almindelige symptomer på undertrykkelse af hypotalamus-hypofysen-adrenalsystemet efter afskaffelsen af ​​glucocorticoidbehandling: svaghed, træthed, depression, arteriel hypotension. I tilfælde af alvorlig stress, hvis dosis af glucocorticoider ikke øges i tide, kan patienten udvikle en hypoadrenal krise. Undertrykkelse af hypotalamus-hypofysen-adrenalsystemet manifesteres undertiden af ​​svær svaghed under eller efter mindre belastninger eller lidelser, for eksempel med respiratoriske sygdomme. Kliniske symptomer kan være fraværende, og kun biokemiske ændringer (fx nedsat sekretion af cortisol i ACTH-prøver) indikerer en hypotalamus-hypofyse-adrenal insufficiens. Iatrogen adrenal insufficiens bør mistænkes i følgende tilfælde:

A. Enhver patient, der fik prednison i en dosis på 15-30 mg / dag i 3-4 uger. Hos sådanne patienter efter afskaffelsen af ​​glucocorticoidbehandling kan undertrykkelse af hypothalamus-hypofysen-adrenalsystemet vedblive i 8-12 måneder.

B. Enhver patient, der fik prednison i en dosis på 12,5 mg / dag i 4 uger. Undertryk af hypotalamus-hypofysen-adrenal systemet kan vare i 1-4 måneder.

V. Enhver patient med Cushings syndrom efter fjernelse af adenom eller maligne neoplasma i binyren.

G. Hos enhver patient med nedsat sekretion af cortisol som reaktion på ACTH, modtager glucocorticoider (uanset dosis og varighed af glukokortikoidbehandling).

Laboratoriediagnostik

A. Kort test med ACTH. Brug en syntetisk analog ACTH - tetrakozaktid - et kraftigt og hurtigtvirkende stimulerende middel til udskillelse af kortisol og aldosteron. Prøven kan udføres på hospital eller ambulant, og hverken tid på dagen eller indtagelse af mad påvirker ikke resultaternes nøjagtighed.

a. Blod er taget for at bestemme basale niveauer af cortisol og aldosteron i serum og ACTH i plasma. Definitionen af ​​aldosteron og ACTH hjælper med at skelne primær adrenal insufficiens fra sekundær.

b. In / in eller / m injiceret 0,25 mg tetrakozaktida. Til iv administration fortyndes tetracosactid i 2-5 ml fysiologisk opløsning; infusionsvarighed - 2 min.

i. Efter 30 og 60 minutter efter administration af tetracosactid tages der blod til bestemmelse af niveauerne af cortisol (og om nødvendigt aldosteron og ACTH).

2. Evaluering af resultater. Normalt øges cortisolniveauet efter administration af tetracosactid med ikke mindre end 10 μg%. Hvis den basale koncentration af cortisol overstiger 20 μg%, er resultaterne af prøven upålidelige. Normal sekretorisk reaktion giver dig mulighed for sikkert at udelukke den primære binyrebarksufficiens. Hos patienter med sekundær adrenal insufficiens reduceres reaktionen til tetracosactid sædvanligvis, men nogle gange er den normal. Primær adrenal insufficiens kan skelnes fra den sekundære ved at måle det basale niveau af ACTH og niveauet af aldosteron før og efter administration af tetracosactid. Ved primær adrenal insufficiens er basalt niveau af ACTH forhøjet (normalt> 250 pg / ml), mens det i den sekundære er det reduceret eller inden for det normale interval. I tilfælde af primær adrenal insufficiens reduceres det basale niveau af aldosteron, og efter administration af tetracosactid øges sekretionen af ​​aldosteron ikke. Med sekundær binyreinsufficiens er det basale niveau af aldosteron inden for normale grænser eller reduceret, men 30 minutter efter administration af tetracosactid øges aldosteronkoncentrationen med ikke mindre end 111 pmol / l.

Hvis adrenal sekretoriske respons på ACTH ikke er brudt, men der er kliniske tegn på sekundær adrenal insufficiens, ved hjælp af andre tests, der registrerer fald ACTH Reserve (fx prøver med metyrapone).

B. Kort prøve med metyrapone m

1. Formål: etablere eller bekræfte en diagnose af binyreinsufficiens. Forsøget er særligt nyttigt, når der er grund til at mistanke om en sekundær binyreinsufficiens. Metirapon er en hæmmer af 11β-hydroxylase, et adrenal cortex enzym, der konverterer 11-deoxycortisol til cortisol. Reduktion af cortisolniveauet efter administration af metiapon stimulerer sekretionen af ​​ACTH, som aktiverer syntesen af ​​glucocorticoider. Da den endelige fase af kortisolsyntese er blokeret af metiapon, akkumuleres en øjeblikkelig forløber for cortisol-11-deoxycortisol. Sidstnævnte undertrykker ikke sekretionen af ​​ACTH ved tilbagekoblingsprincippet, og derfor fortsætter niveauerne af ACTH og 11-deoxycortisol med at stige. Mål koncentrationen af ​​11-deoxycortisol i serum eller i urin (hvor den er til stede som tetrahydro-11-deoxycortisol). Bestemmelse af 11-deoxycortisol i serum er en mere følsom metode, da indholdet af denne metabolitt i blodet stiger i langt større grad end i urinen.

a. metyrapone Giv inde på kl. 24.00. Med en vægt på 90 kg - 3 g. Lægemidlet tages med mad for at reducere kvalme.

b. Næste morgen klokken 8:00 bestemmes kortisol og 11-deoxycortisolindholdet i serum.

3. Evaluering af resultater. Normalt bør koncentrationen af ​​11-deoxycortisol efter administration af metiapon overstige 7,5 μg%. Ved primær eller sekundær adrenal insufficiens når koncentrationen af ​​11-deoxycortisol ikke 5 μg%. En metaraponblokade anses for at være komplet med en koncentration af cortisol på 20 μg%, hvilket indikerer fuldstændig genoprettelse af hypotalamus-hypofyse-adrenalsystemfunktionen. Hvis kortisolniveauet kl. 8:00> 10 μg%, men reaktionen på ACTH reduceres, kan der igen kræves exogene glukokortikoider med alvorlige samtidige sygdomme. Dette behov vil fortsætte indtil det adrenale sekretoriske respons på ACTH er normaliseret.

Kilde: N.Lavin "Endocrinology", trans. med engelsk. VIKandror, Moskva, "Practice", 1999

offentliggjort torsdag den 09 september 2011 13:16
opdateret 31/07/2013
- Sygdomme i binyrebarken

Adrenal insufficiens

Adrenal insufficiens - sygdom, der opstår på grund af utilstrækkelig sekretion af binyrebark hormon (primære) eller regulering deres hypothalamus-hypofyse (sekundær binyreinsufficiens). Udviser karakteristisk bronze pigmentering af huden og slimhinder, alvorlig svaghed, opkastning, diarré, tendens til besvimelse. Det fører til forstyrrelser af vandelektrolytmetabolisme og krænkelse af hjerteaktivitet. Behandling af adrenal insufficiens omfatter elimination af årsager, substitutionsbehandling med kortikosteroidlægemidler, symptomatisk behandling.

Adrenal insufficiens

Adrenal insufficiens - sygdom, der opstår på grund af utilstrækkelig sekretion af binyrebark hormon (primære) eller regulering deres hypothalamus-hypofyse (sekundær binyreinsufficiens). Udviser karakteristisk bronze pigmentering af huden og slimhinder, alvorlig svaghed, opkastning, diarré, tendens til besvimelse. Det fører til forstyrrelser af vandelektrolytmetabolisme og krænkelse af hjerteaktivitet. Den ekstreme manifestation af adrenal insufficiens er adrenalkrisen.

Binyrebark stof genererer glucocorticosteroid (cortisol og corticosteron) og mineralocorticoid (aldosteron) hormoner, der regulerer stofskiftet i de vigtigste typer væv (protein, kulhydrat, vand og salt) og tilpasning processer i kroppen. Den sekretoriske aktivitet af binyrebarken regulering udføres af hypothalamus og hypofysen sekretionen af ​​ACTH hormon og corticotropin.

Adrenal insufficiens forener forskellige etiologiske og patogenetiske varianter af hypokorticisme - en tilstand, der udvikler sig som følge af hypofunktion af binyrebarken og manglen på hormoner, den producerer.

Klassificering af adrenal insufficiens

Binyrebarkens insufficiens kan være akut og kronisk.

Akut adrenal insufficiens formular manifesteret alvorlig tilstand udvikling - addisonicheskogo krise, typisk en dekompensation af en kronisk form af sygdommen. Forløbet af den kroniske form af adrenal insufficiens kan kompenseres, subkompenseres eller dekompenseres.

Ifølge den oprindelige forstyrrelse af hormonfunktionen er kronisk adrenal insufficiens opdelt i primær og sekundær (sekundær og tertiær).

Primær binyrebarkinsufficiens (1-NN, primær gipokortitsizm, bronze eller Addisons sygdom) skyldes bilaterale adrenal læsioner selv forekommer i mere end 90%, uanset køn, ofte i midten og alderdom.

Sekundære og tertiære binyreinsufficiens er langt mindre udbredt og er forårsaget af en mangel på ACTH-sekretion af hypofysen eller hypothalamus corticotropin, hvilket fører til atrofi af binyrebarken.

Årsager til adrenal insufficiens

Primær adrenal insufficiens udvikler sig, når 85-90% adrenalvæv påvirkes.

I 98% af tilfældene er årsagen til primær hypokorticisme idiopatisk (autoimmun) atrofi af binyrene i binyrerne. På samme tid dannes der af ukendte årsager autoimmune antistoffer mod enzymet 21-hydroxylase i kroppen, der ødelægger sunde væv og binyrene. Endvidere har 60% af patienterne med en primær idiopatisk form for adrenal insufficiens autoimmune læsioner af andre organer, oftere autoimmune thyroiditis. Tuberkuloseinfektion i binyrerne forekommer hos 1-2% af patienterne, og i de fleste tilfælde kombineres med lungetuberkulose.

Sjælden genetisk sygdom - adrenoleukodystrofi er årsagen til primær binyrebarksufficiens i 1-2% af tilfældene. Som et resultat af den genetiske defekt af X-kromosomet er der et mangel på et enzym, der bryder ned fedtsyrer. Den fremherskende akkumulering af fedtsyrer i nervesystemet og binyrens cortex forårsager deres dystrofiske ændringer.

Det er sjældent til udviklingen af ​​primær binyreinsufficiens bly koagulopati, binyre tumormetastaser (oftest fra lunge eller bryst), myocardial bilateral binyre, HIV-associerede infektioner, bilateral adrenalektomi.

Prædisponere for udvikling af atrofi af binyrebarken svær suppurativ sygdom, syfilis, svampe- og amyloidose adrenale cancere, hjertesygdomme, anvendelsen af ​​visse lægemidler (antikoagulanter, blokkere steroidgeneza, ketoconazol, hloditana, spironolacton, barbiturater), og så videre. D.

Sekundær adrenal insufficiens skyldes destruktive eller tumorprocesser i hypothalamus-hypofysområdet, hvilket fører til en krænkelse af den kortikotropiske funktion som følge af:

  • tumorer af hypothalamus og hypofyse: craniopharyngiomas, adenomer osv.;
  • kardiovaskulære sygdomme: blødning til hypothalamus eller hypofyse, en halspulsårs aneurisme
  • granulomatøse processer i hypothalamus eller hypofysen: syfilis, sarcoidose, granulomatøs eller autoimmun hypofysitis;
  • Destruktive-traumatiske indgreb: Radioterapi af hypothalamus og hypofysen, kirurgi, langvarig behandling med glukokortikoider mv.

Primære gipokortitsizm ledsaget af et fald i udskillelsen af ​​binyrebarkhormoner (cortisol og aldoaterona), som fører til forstyrrelse af stofskiftet og resten vand og salte i kroppen. Med aldosteronmangel udvikler progressiv dehydrering på grund af tab af natrium og kaliumretention (hyperkalæmi) i kroppen. Vandelektrolytforstyrrelser forårsager forstyrrelser i fordøjelsessystemet og kardiovaskulære systemer.

Reduktion af cortisolniveauet reducerer syntesen af ​​glycogen, hvilket fører til udviklingen af ​​hypoglykæmi. I tilfælde af mangel på kortisol begynder hypofysen at producere ACTH og melanocytstimulerende hormon, hvilket medfører en stigning i pigmentering af hud og slimhinder. Forskellige fysiologiske belastninger (traume, infektion, dekompensation af samtidige sygdomme) forårsager progression af primær binyrebarksufficiens.

Sekundær hypokorticisme er kun karakteriseret ved kortisolmangel (som følge af ACTH-mangel) og bevarelse af aldosteronproduktion. Derfor fortsætter den sekundære adrenal insufficiens, sammenlignet med den primære, forholdsvis let.

Symptomer på adrenal insufficiens

Bly kriterium primær binyreinsufficiens er en kronisk hyperpigmentering af hud og slimhinder, hvis intensitet afhænger af varigheden og sværhedsgraden hypocorticoidism. Oprindeligt mørkere tage på de åbne områder af kroppen udsættes for solstråling - huden på ansigt, hals, hænder, samt områder, der normalt mørkere pigmentering - areola, vulva, pungen, mellemkødet, axillærområdet. Et karakteristisk træk er hyperpigmentering Palmar folder, iøjnefaldende på baggrund af lysere hud, mørkfarvning af huden, i højere grad er i kontakt med tøj. Hudfarven varierer fra en lysfarve, brunbrun, bronze, røgfyldte, beskidte hud til diffus-mørk. Pigmentering af slimhinderne (indre overflade af kinderne, tunge, gane, gummer, vagina, rektum) blåsort farve.

Mindre almindelig er adrenal insufficiens med lidt udpræget hyperpigmentering - "hvid addisonisme". På baggrund af områder med hyperpigmentering har patienter ofte ikke-pigmenterede lyspunkter - vitiligo, der varierer i størrelse fra små til store, uregelmæssigt formede, der vises på en mørkere hud. Vitiligo findes udelukkende i autoimmun primær kronisk hypokorticisme.

Hos patienter med kronisk binyreinsufficiens falder kroppens vægt fra moderat vægttab (3-5 kg) til signifikant hypotrofi (ved 15-25 kg). Der er asteni, irritabilitet, depression, svaghed, sløvhed, indtil handicap, et fald i seksuel lyst. Der er ortostatisk (med en skarp forandring i kroppens stilling) arteriel hypotension, svimmelhedstilstande forårsaget af psykologiske omvæltninger og stress. Hvis patienten tidligere havde udviklet hypertension inden udviklingen af ​​binyreinsufficiens, kan blodtrykket være inden for normale grænser. Næsten altid udvikler fordøjelsesforstyrrelser - kvalme, nedsat appetit, opkastning, epigastrisk smerte, løst afføring eller forstoppelse, anoreksi.

På det biokemiske niveau, der er en overtrædelse af protein (reduktion i proteinsyntese), kulhydrat (reduktion af fastende glucose og sukker flad kurve efter glucosebelastning), vand og salt (hyponatriæmi, hyperkaliæmi) udveksling. Patienter har en markant forkærlighed til at spise salt mad, op til brugen af ​​rent salt, der er forbundet med det stigende tab af natriumsalte.

Sekundær adrenal insufficiens forekommer uden hyperpigmentering og fænomener aldosteron insufficiens (arteriel hypotension, afhængighed af salt, dyspepsi). Det er præget af uspecifikke symptomer: Fænomenerne generel svaghed og angreb af hypoglykæmi udvikler flere timer efter at have spist.

Komplikationer af adrenal insufficiens

Den mest alvorlige komplikation ved kronisk hypocorticoidism når ikke holdes eller forkert behandling er binyre (addisonichesky) krise - pludselig dekompensation af kronisk adrenal insufficiens med udviklingen af ​​koma. Addisonichesky krise kendetegnet rezchayshey svaghed (op til en tilstand af udmattelse) Blood trykfald (op til sammenbrud og tab af bevidsthed), ukontrollable opkastninger og løs afføring med en hurtig stigning i dehydrering, acetone ånde, kloniske kramper, hjerteinsufficiens, yderligere pigmentering af huden dækker.

Akut binyreinsufficiens (addisonisk krise) ved forekomst af symptomer kan forekomme i tre kliniske former:

  • kardiovaskulære, når domineret af kredsløbslidelser: hud bleghed, akrozianoz, kolde ekstremiteter, takykardi, hypotension, thready puls, kollaps, anuri;
  • gastrointestinale, minder om symptomatiske tegn på fødevareforgiftning eller klinik i en akut mave. Der er krampe smerter i maven, kvalme med ukuelig opkastning, en løs afføring med blod, flatulens.
  • neuropsykisk, med overvejende hovedpine, meningeal symptomer, anfald, fokal symptomatologi, delirium, hæmning, stupor.

Addisons krise er svært at klare og kan forårsage patientens død.

Diagnose af adrenal insufficiens

Diagnose af binyrebarksufficiens begynder med en vurdering af anamnese, klager, fysiske data, at finde ud af årsagen til hypokorticisme. Udfør en ultralyd af binyrerne. Primær adrenal insufficiens af tuberkulose er indikeret ved tilstedeværelsen af ​​forkalkning eller foci af tuberkulose i binyren; I hypokorticismens autoimmune karakter er autoantistoffer til adrenal antigen21-hydroxylasen til stede i blodet. For at identificere årsagerne til primær adrenal insufficiens kan du muligvis have en MR eller CT af binyrerne. At bestemme årsagerne til sekundær insufficiens i cortex, binyrens CT og MR i hjernen.

Med primær og sekundær adrenal insufficiens er der et fald i blodkortisol og et fald i den daglige frigivelse af fri kortisol og 17-ACS i urinen. Primær hypokorticisme er karakteriseret ved en stigning i koncentrationen af ​​ACTH, for den sekundære - dens fald. Med tvivlsomme data for binyreinsufficiens udføres en stimuleringstest med ACTH, bestemmelse af kortisolindholdet i blodet i en halv time og en time efter administration af adrenokortikotrop hormon. En stigning i cortisolniveauet med mindre end 550 nmol / l (20 μg / dl) indikerer adrenal insufficiens.

For at bekræfte binyrebarkens sekundære insufficiens anvendes en prøve af insulinhypoglykæmi, som normalt forårsager en signifikant frigivelse af ACTH og en efterfølgende forøgelse af udskillelsen af ​​cortisol. Med primær adrenal insufficiens i blodet bestemmes hyponatremi, hyperkalæmi, lymfocytose, eosinofili og leukopeni.

Behandling af adrenal insufficiens

Moderne endokrinologi har effektive metoder til behandling af adrenal insufficiens. Valget af behandlingsmetode afhænger primært af årsagen til sygdommen og har to målsætninger: eliminering af årsagen til adrenal insufficiens og udskiftning af hormonmangel.

Eliminering af årsagen til binyrebarksufficiens omfatter lægemiddelbehandling af tuberkulose, svampesygdomme, syfilis; antitumorstrålebehandling på hypothalamus og hypofyse; kirurgisk fjernelse af tumorer, aneurisme. I nærvær af irreversible processer i binyrerne fortsætter hypokorticismen og kræver livslang erstatningsterapi med hormoner i binyrene.

Behandling af primær adrenal insufficiens udføres af glucocorticoid og mineralocorticoid medicin. I mildere former hypocorticoidism udpeget cortison eller hydrocortison, med mere alvorlig - kombinationen af ​​prednisolon, cortisonacetat, hydrocortison eller en mineralocorticoid (trimethylacetat deoxycorticosteron, Doxey - deoxycorticosteron acetat). Behandling effekt blev estimeret ved blodtrykket indikatorer gradvis regression hyperpigmentering, vægtøgning, forbedre sundheden, forsvinden dyspepsi, anoreksi, muskelsvaghed, og så videre. D.

Hormonbehandling hos patienter med sekundær adrenal insufficiens udføres kun af glukokortikoider, da sekretionen af ​​aldosteron bevares. Med forskellige stressfaktorer (skader, operationer, infektioner osv.) Øges doserne af corticosteroider 3-5 gange, mens en svag stigning i dosis af hormoner kun er mulig i anden trimester under graviditeten.

Udnævnelsen af ​​anabolske steroider (nandrolon) ved kronisk binyreinsufficiens ses på mænd og kvinder kurser op til 3 gange om året. Patienter med hypokorticisme anbefales at følge en kost beriket med protein, kulhydrater, fedtstoffer, natriumsalte, vitaminer B og C, men med begrænsning af kaliumsalte. For cupping fænomener addisonicheskim krise udført:

  • rehydreringsterapi med isotonisk NaCl-opløsning i et volumen på 1,5-2,5 liter pr. dag i kombination med 20% glucose;
  • intravenøs erstatningsterapi med hydrocortison eller prednisolon med et gradvist fald i dosis, da fænomenet akut binyrebarksufficiens nedsættes
  • symptomatisk behandling af sygdomme, der førte til dekompensation af kronisk binyreinsufficiens (oftere antibakteriel behandling af infektioner).

Prognose og forebyggelse af binyreinsufficiens

I tilfælde af rettidig udnævnelse af passende hormonudskiftningsterapi er adrenal insufficiens relativt gunstig. Prognosen hos patienter med kronisk hypokorticisme er i høj grad bestemt af forebyggelse og behandling af binyrekriser. Med samtidig infektioner er traume, kirurgiske operationer, stress, gastrointestinale lidelser en øjeblikkelig forøgelse af dosis af det foreskrevne hormon.

Det er nødvendigt aktivt at identificere og ordinere for endokrinologen patienter med adrenal insufficiens og personer i fare (som tager langvarige kortikosteroider til forskellige kroniske sygdomme).

Du Må Gerne Pro Hormoner